普遍提高诊断病理的质量

1、    普遍提高诊断病理的质量        即将进入21世纪的今天，虽然有大量检测仪器，特别是各种影像诊断仪的研制成功和应用，为临床许多疾病的诊断提供了诸多重要的信息，但是许多疾病的最后确诊还需要靠病理，例如1个肿大的淋巴结到底是炎症?转移性肿瘤？淋巴瘤？ 还是其它？到目前为止还没有1种检测手段能得出正确的诊断，只有依靠病理诊断。这就说明了诊断病理（外检、细胞学和尸检病理）在医院医疗服务中的重要性和必要性。保证诊断病理的质量（包括诊断的正确性和精确性、没有文字错误和发报告的

2、及时性等）是每个病理科都应做到的。改革开放以来我国的医院病理科在科室建设和业务水平方面均有长足的发展，这应归功于各级领导的支持、各病理科医生和技术人员的努力以及广泛开展的国内外学术交流和新技术的引进等。从总体上来说我国的病理诊断水平与国外发达国家相比差距不大，但具体到某一单位或某一个人，则还存在一定的差距。目前应该做的是普遍提高各病理科的诊断病理的质量，使病理诊断的错误率、病理报告的修改率等降到最低水平。有以下两方面的具体意见。一、提高病理医生和技术人员的业务水平病理医生和技术人员是同一战壕的战友，他们共同对诊断病理负责。制片（包括光镜、电镜、免疫组织化学和细胞学等）的质量直接影响病理诊断。病

3、理医生和技术人员应有实事求是和认真负责的科学态度和科学作风。技术人员在操作过程中应严格遵循操作规程，力求制出质量好的切片、涂片、超薄切片、特殊染色和免疫组化染色片。一张质量差的HE切片、涂片、超薄切片和免疫组化染色片可误导病理医生产生错误诊断或陷入诊断困境。有的单位做的免疫组化染色，整个切片一片浅黄或浅棕色，根本不能确定是阳性还是阴性。这种结果可能是由于抗体的缘故，亦可能是技术人员没有严格按操作规程操作的结果。应用分子生物学技术如PCR时更应严格，以避免因污染而导致不可靠的结果。病理科制片室的仪器亦应是高质量的和先进的。“工欲善其事，必先利其器”，用一台质量差的切片机，技术人员的技术水平很高亦

4、切不出好的切片。技术人员应通过自学、进修、参加技术交流和研讨会等不断提高自身的业务水平。病理诊断医生要有全面的病理知识。除了外出进修和参加各种学术交流外，主要应在日常工作中学习提高，在日常工作中遇到类似病变应不断加以总结。一般来说能观察分析100例类似或相同的病变，就基本上能掌握该病变。遇到疑难病例应多查书、多看新文献，不断地吸收和增加新知识，防止知识老化。每位病理医生一生所遇到的病例有限，借鉴别人的经验（新文献、新书籍等）可大大丰富自己的知识，如胃粘膜相关淋巴瘤时可出现小堆印戒细胞，是一种特殊的淋巴上皮病变1，切勿误诊为印戒细胞癌。 当然遇到疑难病例请科内同事或科外专家甚至国外专家会诊也是提

5、高诊断能力的捷径之一。病理医生所用的光学显微镜应该有一个低倍（如4×）物镜，可帮助病理医生全面观察病变而不漏诊。Troxel和Sabella2分析的一组有纠纷的病例中有2例就是因为没有全面观察而漏诊了局灶性的淋巴瘤病灶。病理医生和临床医生密切联系很重要，但这方面在目前常常被忽视。临床医生不愿详细填写病理标本检查申请单，有的申请单除病人姓名外其它完全空白，这时病理医生应力请临床医生详细填写或告之必要的临床资料和以往手术史等，因为病理诊断不是“智力游戏”而是关系到病人诊治甚至生死攸关的医学实践。当然一些典型的病变不需要病史就能诊断，但有不少病理改变只有在提供详细病史的条件下才能作出正确的

6、诊断，如1位39岁女性乳腺肿块手术切除标本诊断为腺癌（有小乳头形成），病理报告发出后临床提供病史谓患者2年前作过卵巢癌手术。经复核原卵巢癌切片和做免疫组化检查，乳腺肿块的病理诊断改为卵巢癌转移至乳腺。二、实行诊断病理的质量控制和质量保证实行质量控制(qualify control, QC)和质量保证(qualify assurance, QA)的目的是保证病理报告的正确性、完整性和及时性。除少数单位外，国内基本上还没有开展QC和QA，所以我们并不知道各自单位诊断病理的正确率、误诊率、漏诊率和报告修改率。国外许多病理科均设有QC和QA条例， 所以他们很容易统计出病理报告的修改率（包括诊断错误和文

7、字错误等），如美国2个病理科由第2位病理医生复查外检切片后检出的误诊率：1个单位为0.26%(14/5 397例），另1个单位为1.19%(32/2 694例）3。Rosai等4推荐的QC和QA措施：(1)前瞻性检查即每天在病理报告发出前， 科室内部对任何疑难、有争议的或有其它问题的病例进行会诊讨论。(2)回顾性检查：包括：检查一周内冷冻切片诊断并与石蜡切片的诊断相比较；抽样检查外检病例，例如每50例抽10例，每周1次；抽样检查尸检病例，例如每10例抽1例；在一定时间内如212个月， 选择同类组织或同类疾病的病理切片进行复习以评估其诊断的正确性、完整性和临床符合率；科室内和科室间会议讨论，每月

8、1次；医院或院所之间会诊。这可根据医生或病人要求、 病人转院或此病人的疾病属于协作组研究治疗的病例而定；病理标本合适度的记录：每天检查送检标本的固定、安全措施和鉴别标志是否正确等；病理标本丢失记录：每月检查1次；单独（特殊）事件报告(single event report)。每月1次；组织切片的递交：每天检查切片送交病理医生的时间；组织切片的质控：每天检查组织切片和(或)涂片的质量；病理医生对制片室要求的质控：每月1次， 监测病理医生对制片室要求是否合适；尸检报告发出时间。比较简单的QC和QA措施：(1) 外检： 冷冻切片和石蜡切片诊断的比较，检测误诊率。Zarbo5收集美国数百个病理科198

9、9、1990和1991年219 000例冷冻切片，误诊率为1.4%1.8%，范围0%7.5%； 检查发报告时间是否及时； 检查病理诊断的误诊率。(2) 尸检： 检查尸检报告的病理诊断并与临床联系； 检查尸检最初报告和最终报告（正式报告）发出的时间是否合适。最初美国外检的QC和QA主要集中在冷冻切片诊断的错误，近来已转向重点检查外检正式（石蜡切片）报告的诊断错误。目前已有许多检测诊断错误的办法，但至今还不清楚哪一种方法最有效。Nakhleh等6分析359个病理科共1 667 547例外检病理报告修改情况。他们所检查的修改报告包括：(1) 病理报告上病人的姓名、性别、年龄、身份证明、编号等书写错误

10、；(2)病理诊断错误；(3)其它对病人处理和预后有意义的病理诊断的修改。检查结果3 147例病理报告因上述原因修改，其中38.7%(1 227/3 147例)是由于诊断错误而修改。他们认为在以下情况上容易检出错误：(1)增加临床资料后修改诊断；(2)临床医生要求复查病理切片；(3)复查所有的恶性肿瘤切片；(4)复查一定比例的切片；(5) 复查所有的切片；(6)复查为会议提供的病例的病理切片；(7)科内会诊后；(8) 科外会诊后；(9)因病人随诊需要而由另一单位复查切片后；(10) 因肿瘤登记而由另一单位复查切片后；(11)复查病理报告中的文字部分后；(12)用特殊染色或其它方法研究后；(13)

11、偶尔发现；(14)多种途径检查后。以上各种检查中以临床医生要求复查病理后检出的错误率最高达20.5%,其次为科外会诊(16.1%)和经特染、其它方法研究后(12.7%)。359个病理科1 667 547例外检中共修改病理报告3 147例，修改率1.9，大多数病理科修改率平均为1.5。在病理报告发出前有复查切片制度的单位修改率降至1.2， 在报告发出后再复查切片的单位修改率为1.6。科内外或院外会诊也是纠正错误的好办法。会诊时应将所有的有关临床资料和病理资料包括初步诊断、HE切片（或涂片）、特殊染色、免疫组化和其它有关资料送给会诊的病理专家。送会诊的切片的质和量均应合适，因会诊专家的作用不是去克

12、服有些人为不合格的组织切片技术，而是为了得出正确或恰当的病理诊断。总的来说病理科开展QC和QA是提高诊断病理质量和减少错误的重要手段。在没有统一的QC和QA方案之前各单位不妨进行简单的QC和QA措施，如核对冷冻和石蜡切片诊断。定期抽查一定百分比的外检报告、实行一级或二级复查制度、加强与临床联系、多开展院内外会诊等。目前在医疗纠纷增多的情况下，保证诊断病理的质量不仅是为了病人能得到正确的诊断和治疗，也是病理医生自我保护的需要。 作者单位：100730北京，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院病理科参考文献1Zamboni G，Franzin G, Scarpa A, et al. Carc

13、inoma-like signet-ring cells in gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma. Am J Surg Pathol, 1996, 20:588-598.2Troxel DB, Sabella JD. Problem areas in pathology practice. Uncovered by a review of malpractice claims. Am J Surg Pathol, 1994, 18:821-831.3Wakely SL, Baxendine-Jones JA, G

14、allagher PJ, et al. Aberrant diagnoses by individual surgical pathologists. Am J Surg Pathol, 1998,22:77-82.4Rosai J, Bonfiglio TA, Corson JM, et al. Recommandations on quality control and quality assurance in surgical pathology and autopsy pathology. The Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Mod Pathol, 1992, 5:567-568.5Zarbo RJ. Quality assessment in anatomic pathology in the cost-conscious era. Am J Clin Pathol, 1996, 106(4 Suppl I):S3-S10.6Nakhleh RE, Zarbo RJ. Amended reports in surgical pathol