重型肝炎严重程度评诂

1、· 重型肝炎(Severe hepatitis)是由多种原因引起肝细胞的严重损害，是肝脏疾病中最危险的临床类型，其发病急骤、病情重、进展快、疗效差、并发症多，病死率高，预后不良。国内外学者先后总结归纳出多个用于判断重型肝炎预后的数学模型、评分系统或标准，并经大量临床资料反复验证、补充、修改、完善，对重型肝炎预后评估、提高诊断率、降低病死率发挥着重要的指导作用。本文就重型肝炎预后评分系统及其临床应用、目前存在的问题进行综述。Child-Turcotte-Pugh评分1964年Child与Turcotte提出Child-Turcotte分级。采用白蛋白、腹水、肝性脑病、胆红素和营养状况将

2、肝硬化患者分为A、B、C组，用于评价肝功能的贮备。1973年Pugh将其完善，即Child-Turcotte-Pugh评分(简称CTP评分)，目前用于评价肝硬化患者肝功能贮备、手术风险及预后，亦用于评价重型肝炎预后。具体评分标准见表1。CTP评分在一定程度上能够反映慢性重型肝炎病情的严重程度，CTP评分越高预后越差。蒋忠胜等研究显示重型肝炎死亡组的CTP评分高于生存组，慢性重型肝炎晚期患者的评分高于早期和中期，证实CTP评分在一定程度上能够反映慢性重型肝炎病情的严重程度。但是，CTP评分在判断重型肝炎预后时尚存在很多缺陷：分值范围限定在5?15分，不能区分同一分级同一分值但病情差别较大的两组患

3、者；某些参数主观性较大，难以做出正确的分级；某些客观参数如白蛋白、凝血酶原时间由于检测方法与试剂的不同而测定结果不同，存在实验误差，因此可比性较差；白蛋白容易受治疗因素的影响；缺少重要的参数指标，如：血清肌酐。CTP评分目前主要用来评价肝硬化患者手术的危险性，评价肝移植术后死亡率，但它是否可以准确预测重型肝炎患者的预后仍存在争议。终末期肝病模型评分及其改良评分系统2001年，Kamath等为了弥补CTP评分的缺陷和局限性，提出“终末期肝病模型（Model for end-stage liver disease， MELD）”，即：R=3.8 × ln胆红素（mg/dL）+ 11.2&

4、#215;ln（INR）+ 9.6×ln肌酐（mg/dL） + 6.4 ×（病因：胆汁性或酒精性0，其他1），结果取整数。Wiesner等对3437例准备肝移植的终末期肝病患者进行MELD评分，发现患者生存与否与MELD分值高低有直接关系，MELD分值<6的患者病死率是1.9%，而>40的患者病死率为71.3%，提示MELD评分可较为准确地评估慢性重型肝炎患者病情的轻重，并可以预测患者3个月的死亡率。相对于CTP评分来说，MELD评分有以下优点：使用前瞻性统计学方法分析资料所得，因而其预测结果较为准确地反映病情的发展变化；MELD评分中的3项指标均以客观的实验室

5、检查结果作为依据；MELD评分评价病情的范围增宽，且分值是连续的，能较好地区分病情轻重，对病情做出更精确的划分；MELD评分中使用的3项指标易获取，可以重复测定；参数中剔除白蛋白，增加了反映肾功能的重要参数指标SCr，评价病情较为精确。虽然MELD评分避免了CTP分级中的很多缺点，但也存在一些问题：MELD评分中使用的血清肌酐清除率、PT、TBIL的变化，可受感染、进食、维生素K缺乏等因素影响，将直接影响对真实肝病病情的判断。一些研究者对MELD评分进行了两方面改良：即动态MELD（MELD）评分和将血清钠指标添加到原始MELD评分中。研究显示：随时间变化的MELD评分(MELD)作为晚期肝硬

6、化的预测因素能提供更准确的预后信息，可弥补静态MELD评分的不足。Biggins等分析了753例终末期肝病患者的数据，提出了血清钠与终末期肝病模型的联合公式(MELD-Na)即：MELD-Na=MELD+1.59×(135Na)。MELD-Na模型能更全面反映病情严重程度，较好地将不同预后的患者区分开来。薛冬云等研究指出：MELD-Na模型中血清钠水平更好弥补了MELD评分的不足，且其短期预测能力明显优于MELD评分，能更准确预测预后。但是也有研究认为：MELD和MELD-Na模型没有反映年龄、基础疾病、消化道出血、特发性细菌性腹膜炎及其他感染等因素对预后的影响，也没有反映治疗差异对

7、预后的影响，因而还需要大样本、多中心研究，评估MELD评分系统和MELD-Na模型预测重型肝炎预后的价值以及不同治疗条件下预测的准确性。KCH标准1989年提出的KCH（King阵  college  hospital）标准广泛用于评估急性肝衰竭患者的严重程度和肝移植时机。KCH标准建立在一项对588例包括各种病因的急性肝功能衰竭患者预后影响因素的回顾性研究基础上。此研究根据病因将急性肝功能衰竭分为非醋氨酚所致和醋氨酚中毒所致两大类（具体评分标准见表2）。KCH标准中的5个变量(PT、年龄、病原、胆红素和脑病)中缺乏反映慢性肝病的变量(如腹水和白蛋白)，因此，KCH标准是否

8、适于评估慢性重型肝炎，值得探讨。刘青等研究显示，KCH标准预测慢性重型肝炎预后的阳性率较低，且假阳性率非常高。国外报道通过对177例急性重型肝炎研究也得出上述结论。在我国应用KCH标准评估重型肝炎预后的文献并不多见。序贯器官衰竭估计评分序贯器官衰竭估计评分体系(Sequential organ failure assessment， SOFA)于1994年12月由欧洲重症监护医学协会制定，具体评分方法见表3。重型肝炎合并多器官功能障碍综合征(MODS)和多器官衰竭(MOF)是重型肝炎患者的主要死因之一，但重型肝炎合并MODS缺乏简明有效评价方法，国内这方面的研究尚少见报道。有研究对重型肝炎合并

9、多器官功能障碍综合征进行回顾性统计分析，结果显示重型肝炎合并MODS病死率高，最大SOFA评分和SOFA评分对重型肝炎合并MODS有良好的预后评价作用。SOFA评分对早期发现重型肝炎合并MODS、动态观察其演变及客观评估其预后非常重要。2002年Sen等对慢加急肝衰竭 (acute-on-chronic liver failure， ACLF)患者的预后通过CTP分级、APACHEII系统、MELD评分及SOFA评分也进行了比较分析，认为SOFA评分考虑了患者呼吸、血液、心血管和中枢神经系统，同时考虑患者的肝肾功能，据此认为SOFA评分是预测慢加急肝衰竭预后最合适的评估系统。重型病毒性肝炎患者

10、预后的评分模型我国学者应用Logistic回归分析，以血清钠、凝血酶原活动度、临床分型、肝性脑病4项指标建立了预测重型病毒性肝炎患者预后的评分模型(Scoring model of severe viral hepatitis， SMSVH)，见表4。周莉等研究指出：不同分值者生存率有明显差异，SMSVH值对于预测重型肝炎患者6个月内的生存时间具有重要意义。应用已经建立的SMSVH，经ROC曲线统计分析，SMSVH总分值5为预测重型肝炎患者死亡的最佳高度危险值，其特异性和敏感性优于MELD评分，且分值计算较MELD评分简单。简化急性生理评分II及急性生理功能和慢性健康状况评分II/III简化急性生理评分（Simple acute physiology score， SAPS）及急性生理功能和慢性健康状况评分/（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHE/）是目前欧美国家在ICU广泛应用的评估危重患者病情及预后的评估系统。蒋忠胜等研究指出：这3个评分系统用于肝衰竭患者时，