国际公共服务PPP经验

1、1.医疗医疗行业：英国模式为私人机构承担标准化或简单医疗服务，美国模式为切入研究领域英国：成功关键处在于运营环节私人机构只负责提供非医疗服务或少量简单标准化医疗服务，公立机构牢牢把握核心医疗业务。英国医疗行业的PPP模式主要分为两种：私人筹资模式（PFI/PF2）和独立医疗中心模式（ISTC），其中PFI/PF2模式运用范围更广，到2014年英国已通过这种模式建造了超过100家医院，总投资金额超过114亿英镑。典型的PFI/PF2模式是设计-建设-融资-运营（DBFO），首先由私人机构负责筹资建设医院，随后在运营期私人机构仅负责非医疗业务，由公立机构负责医疗业务，并向私人机构定期支付费用，期满

2、后私人机构将医院移交给公立机构。英国最大的医院之一，伦敦大学附属医院的重建项目就是采用PFI模式，与传统模式相比，预计该医院在运营期每年可节省6.7%的开支。我们认为，由于我国和英国同为实施国家保障性医疗体制，且医疗市场同为公立医院主导，该模式对我国的借鉴意义最大。ISTC模式是由私人医疗中心与英国国家医疗服务体系（NHS）签订合同，主要向患者提供一些简单标准化的择期手术服务，包括髋关节臵换、白内障等，以缩短患者等待手术的时间，而较复杂的手术仍由公立医院承担。到2009年，共有82家独立医疗中心投入使用，每年承担的手术超过17万台。我们认为，ISTC模式成功将公立医院和私人医院的竞争关系转化为

3、合作关系，且私人医院承担的择期手术简单易操作，可以很好地分流公立医院的诊疗压力，有很强的借鉴意义。美国：成功将PPP模式引入医学研究和药品研发环节。由于美国的医疗市场高度市场化，约75%的医疗机构是私立的，因此PPP模式并不适合在医院建设方面引入，而主要集中于医学研究和药品研发环节。项目中由公共部门负责设计研究方案和组织病源，私人部门负责提供药品、医疗设备和科研经费，公共部门以提供最新的实验数据等方式作为回报。包括人类基因组计划、生物标记计划在内的一大批重大医疗计划均是通过PPP模式实施的，大大促进了美国医学研究的发展和科研和临床成果的转化，也有很强的借鉴意义。此外，其他国家也有将PPP引入设

4、备管理服务，如加拿大、新西兰和澳大利亚，或者将PPP引入临床支持服务甚至临床一线服务，如葡萄牙和西班牙。考虑到医院预算中15%-25%用于楼房建设，75%-85%用于医疗服务，我们认为医疗PPP有从提供基础设施转变到提供医疗服务，逐渐触及核心医疗业务的趋势。国际医疗PPP创新案例（普华永道咨询）1、菲律宾马尼拉国家肾移植研究所(NKTI)费森尤斯透析中心 NKTI是一所主要治疗肾部疾病的三级专科医疗中心。近些年来，人们对肾病治疗需求日益增加，迫使NKTI透析中心对其服务和设施进一步扩充。为了能够更好地治疗晚期肾病患者，NKTI通过执行PPP的租赁合同模式，弥补其对新添和翻修大型机械仪器所需资金

5、的短缺。NKTI最终决定，将医院长期租赁给私立运营商费森尤斯，并利用费森尤斯所缴付的租赁费用，购买新型医疗设施。 此次PPP的租赁合同模式带来了诸多效益，包括医院设施科技的更新，医疗服务覆盖面的扩张以及医院运营效率的提升。 首先，通过此次项目，NKTI为医院的医疗设施和科技进行了全面更新，私立运营商对设施长期维护以及提供专业操作人员，保证设施在最大功效下运转。其次，NKTI通过此次对设施的添加和场所的扩张，为更多患者提供了医疗服务。此外，私立运营商还为医院带来了更高的运营效率，降低了运营成本，提高了医院的财务业绩。相比较其他公立透析中心，NKTI现在的费用更加低廉，同时，收入较预期增长了112

6、%，病人的满意程度达到85%以上。 2、英国皇家利物浦医院 英国一家大型大学附属医院采用“设计-建设-运营”的特许经营权模式，促成其医院扩建与翻修。 近几年，英国皇家利物浦医院遇到一系列硬件设施、系统安全、服务交付及医院设计等问题，因此寻求一系列改进措施，包括新楼的建设，为其增加646个床位、23个病区、18个手术室以及一个停车场;改进措施还涉及运营服务的提升，包括硬件设施的管理与维护、医院布局改善、信息系统安全性更新等(但不涉及医疗服务本身的提供或提升)。 Carillion/Uberior公司和欧洲投资银行(EIB)分别以参股与次级债券、长期借贷的形式，为SPV公司(Special Pur

7、pose Vehicle，特殊目的机构)提供资金，SPV则分别对其发放分红及支付债务利息。保险公司与SPV成立合作协议，为其病人提供保险服务，而SPV也为医院增加了保险供应商，便利医院病人的医疗服务支付。Carillion同时担任SPV的建筑商及运营商，承担医院的扩建及非医疗服务部分的运营与维护，未来他们可能力图以一定比例获得其在特许经营合同年限内医院的运营利润。该结构中，公共机构(皇家利物浦医院NHS基金会)负责医疗服务的提供，并且始终保有对皇家利物浦医院的产权。在此合作模式下，项目运营风险一定程度上转移给了社会资本，减少了公共机构的财政压力，同时也实现了对社会资本的激励，增强了医院的实力，

8、促进医院专注提供更为高效的医疗服务。 3、西班牙瓦伦西亚Ribera医院 西班牙医院和私立集团通过公私投资合伙制(PPIP)的形式签订长达15年的转让合同。PPIP是PPP的特殊转型，其区别是，PPIP模式中涉及了公立方的部分投资。这种特殊形式的PPP，在西班牙得到了广泛应用，而瓦伦西亚的Ribera医院则被认为是此类模式的第一例成功案例。 1997年，瓦伦西亚区域政府选择了阿尔齐拉区作为其第一个PPP的实施区域。这种合伙制模式由瓦伦西亚地方政府和Ribera合伙组成。整个转让合同持续了二十年(其中包括五年续约)。Ribera作为社会资本的特殊目的项目公司，主要由四个社会资本方组成，承担的责任

9、包括Ribera医院的设计、建造、运营以及医疗与非医疗服务的提供。Ribera在转让合同期间至少需要在医疗服务上投入6800万欧元，作为运营成本。在合作过程中，政府始终持有医院的产权。 针对Ribera医院，PPIP的合同对激励与监管条款也有明确阐述。激励方面，政府推出了药品费用激励计划，如Ribera医院病人的药品费用低于瓦伦西亚地区的平均水平，则差额由瓦伦西亚卫生部与医院共同分享，其中瓦伦西亚卫生部可以获得70%，医院获得30%。监管方面，合同声明，私立资本运营医院的利润上限为每年7.5%。在病人流动率上亦有所要求，如病人流动率高于20%，则政府部门会向社会资本征收一定比例罚金。同时，更有

10、多方公立机构开展对医院运营情况的监管，包括区域委员会、医事服务混合委员会等;医院同时需接受当地政府部门以及第三方部门的审计。 该项目为医院以及当地社会带来一系列益处，首先，当地居民在本地区即可享受到优质医疗服务，而不必四处奔波。其次，医院的整体医疗效率得以提升。医院日手术例数达到6.6例，高于地区平均数的5.5例;医院平均住院日为4.76天，低于地区平均数5.22天。此外，由于采纳了扁平化的新式企业组织架构与激励模式，员工对医院的发展方向更为明确，并获得了更强的激励。最后，该案例的成功实践激活了医疗行业发展，在瓦伦西亚地区，越来越多的医院采取这样的模式运营，整体地区的医疗水平与竞争环境均得以提

11、升优化，带动了整个行业的发展与进步。PPP在英国医药卫生领域应用概况（英国是发达国家中实施国家保障型医疗体制的代表，即医疗保健费用（70%以上）主要由政府支出，服务主要由公立医院提供，类似的还有瑞典、意大利等国。英国国家卫生服务（NationalHealthService，NHS）体系呈金字塔形，由初级医疗卫生机构、地区医院、教学医院三级构成。该体系曾被世界卫生组织（WHO）评为世界上最好的医疗服务体系。但是，随着时间推移，NHS内部浪费严重、效率低下、员工积极性低下等弊端慢慢显现，与此同时，英国国民对卫生保健的需求持续增长，公立医院只能通过缩短平均住院日和延长病人轮候时间来调节，“住院难”的

12、矛盾日益突出，而且公立医院的基础设施普遍陈旧，需要大规模的更新或扩建。因此，完全依赖国家财政投入的NHS逐渐不堪重负陷入危机。面对这种局面，为使地区公立医院能够满足居民医疗卫生需求，加速医院现代化建设，政府开始鼓励私营部门参与到医疗卫生服务体系中来。英国政府从1992年开始探索利用PPP模式建设和运营公立医院，1997年英国卫生部设立了私人融资司（PFU），启动私人融资计划（privatefinancinginitiative，PFI），它是指由私营部门投资建造公立医院，医院建筑物产权在特许期内归私人投资方所有。在这个期限内医院每年向投资方支付一定的费用，特许期满后建筑物产权归属医院。投资方除

13、投资建设外，在期限内还需负责建筑的维修保养和提供医院后勤辅助服务。此后，医院PPP项目进入实施阶段，1997年至2007年，英国在医疗卫生领域有64个公立医院项目获得国家审批通过，其中70%的项目是新建和改建医院。随着公立医院PPP项目实施取得初步成功和经验积累，英国政府又于2000年启动了旨在运用PPP模式解决初级卫生保健、社区医疗现代化建设的LIFT（localimprovementfinancetrust）计划。地方卫生经济部门、PFH（partnershipforhealth）和私营部门合作伙伴作为股东，组成LIFT有限责任公司。公司的资产由公共部门和私营部门共同持有，LIFT有限责任

14、公司承建、更新、运营、维护并经营初级医疗机构建筑物，并拥有这些建筑物的所有权，私营部门可提供物业管理、零售业务等服务，并为初级医疗基金创造额外收入，但不包括核心业务医疗卫生服务。建筑物出租给医疗卫生服务人员，如全科医生、基层护理人员、地方政府社会服务人员、牙医、药剂师等，并收取租金。目前，在英格兰有一半的初级医疗基金运用LIFT来更新医疗设施、建设新的现代化全科医生诊疗室和医疗中心。从英国医疗改革可以看出，政府部门与私营部门的合作主要集中在医疗机构基础设施建设方面。通过引进私营资本，政府有效地缓解了财政压力，同时改善了医院的基础设施和硬件设备，满足了居民的医疗保障需求。私营部门的投资获益主要是

15、收取建筑租金、管理费以及辅助性服务收费等，但是医疗卫生这一核心服务，仍然由公立医院提供。英国公立医院私人筹资计划的主要内容（英国公立医院基础设施私人筹资政策及对我国的启示）医院和私人部门签订合同，期限为2030年，由私人部门负责建设资金的筹集和医院的建设，运营，并在合同期限内承担建筑的维修保养和提供后勤服务的责任，合同明确规定了服务的范围和水平，医院验收合格后才会付款，这些规定将医院建设的潜在风险转移给了私人部门。合同期限内建筑物的产权归私人部门所有，合同期满后归医院，医院也不再向私人部门支付费用。英国政府吸引私人部门的资金投资公立医院基础设施建设，利用市场机制和私人部门的管理模式提高公共部门

16、的绩效的做法，被称为新公共管理。新公共管理的产生是以公共选择理论、委托代理理论以及产权理论为基础的。根据公共选择理论，私人筹资计划能够有效抑制官僚行为和部门利益；委托代理理论指出，由于合同明确了各方的权利和义务，能够降低了委托-代理成本和交易成本，缓解政府失灵；产权理论证明，在产权明晰的情况下，私人部门建设公立医院并提供维护和后勤服务具有可行性2。3 英国私人资本投资公立医院建设英国私人筹资计划（PFI） 中参与医院PFI项目的通常有三方，政府部门、特殊目的公司和第三方资助。特殊目的公司（special purpose vehicle，SPV)，由投资银行、建筑商和服务承包商组成，政府部门与S

17、PV之间是委托代理关系，通过政府采购的方式签订长期服务合同，由SPV负责医院基础设施的筹资，设计、建造和运营的责任。SPV是一个空壳公司，没有自己的资产，SPV以分包合同的方式选择建筑承包商，由其为医院提供建筑服务，除了筹资和提供建筑服务，SPV还提供设施管理服务，如医院的餐饮、清洁、干洗及设施维护服务等，验收合格后，由医院向SPV支付相关的服务费用。费用包含两部分：一部分是可用性费，包含PFI债务的本金和利息以及满足生命周期成本的现金储备；另一部分是服务费，涵盖设施管理。第三方资助（the third party investor)，由股东、贷款银行和债券持有者等组成，医院基础设施项目需要巨

18、额的资金投入，仅靠私人投资者的资本是远远不够的，还需要银行贷款等第三方的资助（图1）。 从1997年至今，私人部门筹集资金主要是两种方式，一种是优先债券，另一种是股权和次级债。优先债券，政府保证偿还，风险低，利息相对较低。股权和次级债，政府不提供担保，在偿还完优先债务人后才能收回，因此风险高，利率也高。这种类型的债务发挥财务缓冲的作用，转移资金的商业风险，降低融资成本。一般来说，90%PFI融资计划是风险较低的优先债券，剩下的10%是风险较高的股权和次级债。1、PPP在英国医药卫生领域应用概况英国是发达国家中实施国家保障型医疗体制的代表，即医疗保健费用(70以上)主要由政府支出，服务主要由公立

19、医院提供，类似的还有瑞典、意大利等国。英国国家卫生服务(National Health Se卜vice，NHS)体系呈金字塔形，由初级医疗卫生机构、地区医院、教学医院三级构成。该体系曾被世界卫生组织(WHO)评为世界上最好的医疗服务体系。但是，随着时间推移，NHS内部浪费严重、效率低下、员工积极性低下等弊端慢慢显现，与此同时，英国国民对卫生保健的需求持续增长，公立医院只能通过缩短平均住院日和延长病人轮候时间来调节，“住院难”的矛盾日益突出，而且公立医院的基础设施普遍陈旧，需要大规模的更新或扩建。因此，完全依赖国家财政投入的NHS逐渐不堪重负陷入危机。面对这种局面，为使地区公立医院能够满足居民医

20、疗卫生需求，加速医院现代化建设，政府开始鼓励私营部门参与到医疗卫生服务体系中来。英国政府从1992年开始探索利用PPP模式建设和运营公立医院，1997年英国卫生部设立了私人融资司(PFU)，启动私人融资计划(private financing initiative，Pn)，它是指由私营部门投资建造公立医院，医院建筑物产权在特许期内归私人投资方所有。在这个期限内医院每年向投资方支付一定的费用，特许期满后建筑物产权归属医院。投资方除投资建设外，在期限内还需负责建筑的维修保养和提供医院后勤辅助服务。此后，医院PPP项目进入实施阶段，1997年至2007年，英国在医疗卫生领域有64个公立医院项目获得国

21、家审批通过，其中70的项目是新建和改建医院。随着公立医院PPP项目实施取得初步成功和经验积累，英国政府又于2000年启动了旨在运用PPP模式解决初级卫生保健、社区医疗现代化建设的LIFT(1o一cal improvement finance trust)计划。地方卫生经济部门、PFH (partnership forhealth)和私营部门合作伙伴作为股东，组成UFr有限责任公司。公司的资产由公共部门和私营部门共同持有，uFr有限责任公司承建、更新、运营、维护并经营初级医疗机构建筑物，并拥有这些建筑物的所有权，私营部门可提供物业管理、零售业务等服务，并为初级医疗基金创造额外收入，但不包括核心业

22、务医疗卫生服务。建筑物出租给医疗卫生服务人员，如全科医生、基层护理人员、地方政府社会服务人员、牙医、药剂师等，并收取租金。目前，在英格兰有一半的初级医疗基金运用uFTr来更新医疗设施、建设新的现代化全科医生诊疗室和医疗中心。从英国医疗改革可以看出，政府部门与私营部门的合作主要集中在医疗机构基础设施建设方面。通过引进私营资本，政府有效地缓解了财政压力，同时改善了医院的基础设施和硬件设备，满足了居民的医疗保障需求。私营部门的投资获益主要是收取建筑租金、管理费以及辅助性服务收费等，但是医疗卫生这核心服务，仍然由公立医院提供。2、PPP在美国医药卫生领域应用概况与国家保障型医疗制度相反，美国实行的是高

23、度市场化的医疗保障体制，个人购买商业医疗保险，医疗保健服务大都由私立医院和医生提供，政府主要负责向无力购买商业保险的人提供公共保险计划。美国大部分医疗机构是私立性质，而政府公立医院仅占医院总数的25。因此，PPP在美国医药卫生领域的应用主要集中在新药研发、医学研究等方面。1987年，著名的制药公司默克集团联合洛克菲勒基金会和WHO，启动了向西非和加勒比地区捐助药物，治疗流行于这些地区河盲症的MDP(Mectizan Donation program)计划，这是美国医药卫生领域开展的首个PPP项目。当时美国公私合作伙伴关系理事会(NCPPP)侧重于基础设施建设，医药卫生领域的PPP项目并未纳入该

24、委员会工作范围，而美国国立卫生研究所(NIH)和美国食品药物管理局(FDA)也缺乏相应的支持PPP建设的政策和职能设置，因此MDP计划启动之初，缺乏相关政府机构和相关社会组织的指导。在MDP计划获得巨大成功后，美国大批医药巨头、非政府组织、各种慈善基金会纷纷参与到美国国内或国际性的PPP项目中来。联邦政府的卫生主管部门也逐渐完善机构、创新职能，1990年美国国家卫生研究院基金会( H)成立，为NIH支持和开展新的PPP项目提供了良好的平台。2004年3月，FDA 在CPI(The Critical Path Initiative，CPI)报告中专门论述了PPP模式在推动医学科研和临床应用中的作

25、用，标志着FDA决心将PPP引入新药研发。2005年，NIH专门成立了负责PPP项目管理机构一NIHfor PPP”，旨在通过促进NIH和其他的公共部门与私有部门的PPP关系，推动协作联合，发展国民卫生事业。在NIH和FDA参与到PPP项目之后，一大批重要的医学科研运用pPP模式开展起来，人类基因组计划、骨关节炎计划、生物标记计划等一些重要的计划纷纷实旌，不仅减轻了联邦政府的财政负担，更是极大地调动了私营部门的积极性，极大地促进了美国医学科研和卫生事业的发展。在PPP项目中公共部门主要负责设计研究方案、组织病源，私营部门以低价提供具有专利权的药品、医疗设备、试剂以及科研经费等，作为回报私营部门

26、可以获得用于产品更新的临床试验数据，产品的推广效应，正面的舆论效应等。除了医学科研和临床成果的转化大大加快之外，私营部门积极提供医疗卫生保健服务也有了很好的发展。2003年美国卫生系统中的私营部门在PPP模式下提供卫生保健服务已覆盖165亿人，尤其是针对一些弱势群体的卫生救助合作项目取得重要进展。3、PPP在西班牙医药卫生领域应用概况英国PFI计划取得成功之后，西方发达国家纷纷效仿之， 以缓解政府财政压力。不同的是，一些国家没有对私营资本直接参与核心医疗服务的提供进行严格限制。比如，西班牙采用了的Alzira模式，该模式起源于巴伦西亚区Alzira小镇，在管 度这种模式下，私营部门负责建设医院

27、并对医院的服务享有一定时间的经营权，私营部门对公立医院的医疗和非医疗部分都拥有经营管理权，而且负有向当地居民提供医疗服务的职责。私营部门对医院的医疗服务经营可以是在公立医院中经营管理一个部门，为病人提供某些小型诊断性服务，如胃镜检查等；也可以在公立医院附近新建造一个私人经营的小型医院，直接提供治疗服务，其价格可适当高出政府参考价格。但无论以何种形式经营，都必须符合公立医院的要求，按照公立医院制定的临床流程标准去执行治疗。政府则根据医院的就诊人数给予资金补助。据统计，西班牙采用Alzira模式运营的医院，人均医疗费用较其他公立医院降低25，而且候诊时间缩短，患者满意度较高。目前，整个西班牙约有1

28、520的医院服务属于公办私立性质。但是，这种允许私营部门直接参与医疗服务提供的PPP模式，受到一些学者的质疑，他们认为私营资本的逐利性，无法保证其提供医疗服务的可及性和公平性。4、PPP在印度医药卫生领域应用概况PPP项目在西方发达国家医药卫生领域发展迅速的同时，发展中国家也在积极进行这方面的探索。印度大约有435亿人每天的生活费不足1美元，占世界贫困人口的36，人均卫生资源占有量少于中国，但是WHO对各国医疗服务提供、医疗筹资与分配公平性的评估排序结果中，印度居第43位，中国排名第188位。这一方面归功于印度政府近乎免费的公共卫生医疗体系，全民免费免疫计划和政府卫生补贴偏重于贫困人群等医疗卫

29、生制度；另一方面PPP项目在印度医药卫生领域应用广泛，极大地弥补了政府投入不足和公立医疗卫生资源缺乏的状况，我国与印度虽然国情不同，但是同为发展中国家，印度的经验值得探究。2007年，印度医疗费用支出结构中79的费用由私人或社会承担，21的费用由政府承担，政府财政投入比例大致与我国相当。至今，印度尚有135亿人得不到及时的卫生服务。在印度私营医疗机构占主导地位，约占医疗机构总数的60，2004年私立医院门诊量和住院病人数分别是公立医院的4倍和2倍。针对这种情况，印度中央政府及地方政府采用PPP模式引入私营部fin医疗卫生服务部门，建立多元化投资运作机制，取得了积极的效果。一是鼓励私营部门投资初

30、级医疗保健中心(Primary Health Centre，PHC)和公立医院的建设、设备供应和维护等，但人力资源、药品和行政等方面的管理仍由政府承担，私营部门享受税收豁免，比如印度南部卡纳塔克邦的班加罗尔市的PHC就是以PPP模式建立，两个主体分别是卡纳塔克邦政府和总部位于班加罗尔市的Karuna信托基金会，PHC由Karuna建设和经营，可提供每周6天门诊，24小时急诊服务，510张住院床位，其设施和服务水平均高于其他城市由政府运营的PHC，2006年该市居民各项卫生健康指标均高于全国水平；二是采取托管的方式，将公立医院管理职能移交给私营部门，但必须保持非营利性质，只能向病人收取医疗费，由

31、政府提供各种卫生计划和项目的补偿，医院在运营过程中，需自己支付管理和实施费用；三是私立医院可获得银行赞助等激励措施，但需要为至少40的贫困人群住院和门诊提供免费服务，或通过政府补贴、医院对高收入人群高比例收费实现对贫困人群的交叉补贴；四是通过政府补贴形式，购买私立医院的服务，弥补公立医院的不足，比如古吉拉特邦是位于印度西部的一个重要工业地区，人均收入列全国前五强，但社会指数和健康指标却落后于周边城市， 自2005年起，古吉拉特邦致力于降低其较高的产妇和婴儿死亡率。该邦有3，200万农村人口，公立医院中只有7名妇产科医师，但是私立医院中有700名妇产科医师(私立医院的医师收入是公立医院的5倍)。2005年政府联合公立医院和私立医院以PPP模式推行Chiranjeevi Yojana计划。在该项计划中，政府招募在私立医院行医且具有硕士学历的妇产科医师，同时政府给贫困线以下的孕妇发放分娩报销凭证。孕妇可以到被招募医师的