硬通道、软通道微创技术综合应用治疗脑出血52例临床疗效观察

1、硬通道、软通道微创技术综合应用治疗脑出血52例临床疗效观察         09-05-31 11:12:00     编辑：studa090420                       作者：王瀛漪，张焕夫，张希阳【摘要】  目的 探讨硬通道

2、、软通道两种微创技术综合应用治疗脑出血的经验、体会。方法 对52例自发性脑出血，根据病情的需要及血肿的不同类型选择或联合应用硬通道颅内血肿微创清除术及软通道定向置管颅内血肿吸引术治疗。结果 52例患者出院45例，基本痊愈11例，显著进步15例，进步13例，无变化5例，死亡7例，院外3个月内死亡1例，病死率：15.4%。对42例随访110个月，按日常生活量表，ADL1 12例(28.6%)，ADL2 11例(26.2%)，ADL3 13例(30.6%)，ADL43例(7.1%)，ADL53例(7.1%)。结论 充分利用硬通道、软通道技术的各自独特优势，合理选择适用病例，必要时联合应用，发挥其综合

3、优势，可取得更满意的疗效。【关键词】  硬通道；软通道；微创技术；脑出血；血肿穿刺我科于2007年4月至2008年2月开始应用微创血肿穿刺引流技术作为治疗脑出血(小脑出血除外)主要方法，取代了以往多采用的小骨窗及骨窗开颅血肿清除手术，并根据病情需要及血肿不同类型，选择或联合应用硬通道、软通道两种微创技术共治疗自发性脑出血52例，疗效满意。现报告如下：    1  资料与方法    1.1  一般资料：本组男34例，女18例，男：女1.9：1。年龄3891(平均64.8±)岁。既往有高血压病史37

4、例，病后高血压48例。手术前意识状态临床分级1：级2例；级5例；级18例，级21例，V级6例；GCS评分：1315分7例，912分20例，38分25例，平均7.9分。    1.2  头部CT扫描及血肿分型：所有病人均行头部CT扫描检查，血肿量(不包括脑室、池内积血)以多田氏方程估算。(1)壳核出血30例(3049ml6例，5079ml13例，8099ml8例，100ml3例)；(2)丘脑出血11例(514ml4例，1524ml5例，25ml2例)；(3)皮层下出血4例(3049ml1例，5079ml3例)；(4)皮层下出血壳核出血2例(5079ml2例

5、)；(5)脑干出血1例(8ml)；(6)原发性脑室出血4例，丘脑、壳核、皮层下、脑干1例。出血继发性脑室出血38例。    1.3  手术方法及选择：    (1)硬通道颅内血肿微创清除术：采用局部浸润麻醉，根据头部CT扫描确定血肿中心为靶点，以血肿距离皮层最近部位(避开重要功能区及大血管、额窦等重要结构)为穿刺点，选择不同长度型号穿刺针(我院均应用北京万特福科技有限公司生产的“万特福”牌“YL_1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针”3.0mm、5.0mm、5.5mm三种型号。接电钻直接锥颅进入血肿腔，建立硬通道抽吸出血肿的1/

6、31/2，必要时应用血肿粉碎器协助排除血肿，后接引流器，分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿。对于大量脑出血及不规则型、分叶型、血肿形态为纵长轴/横短轴3的脑出血，结合CT扫描图象，选多个靶点采用双针法及多针法治疗2。应用此项技术治疗壳核出血26例，皮层下出血4例，壳核皮层下出血2例。    (2)软通道定向置管颅内血肿吸引术：采用局部浸润麻醉，根据头部CT扫描图象选取最大层面，手锥锥颅，经穿刺点，穿刺方向对准血肿中心将引流管(我院均应用山东福瑞达医疗器械有限公司生产的“凯思特”牌“一次性使用体外引流器”的8号、10号两种型号引流管)置于血肿腔的远端，离血肿壁0.51

7、.0cm建立引流的软通道，引出血肿的液态成分后接引流器，分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿3、4。应用此法治疗丘脑出血11例，采用一侧或双侧额部“侧脑室常规穿刺点”5应用此项技术治疗原发性脑室出血5例，继发性脑室出血24例，壳核出血4例(出血量50ml，血肿距皮层距离2cm)。    (3)硬通道、软通道技术联合应用治疗壳核出血、皮层下出血并继发性脑室出血17例，采用硬通道颅内血肿微创清除术治疗壳核、皮层下出血，同时应用软通道定向置管颅内血肿吸引术治疗继发性脑室出血。    2  结果    患者

8、血肿基本清除(80%以上)的时间24h5d，引流管、引流器放置48h7d。    本组患者出院45例，基本痊愈11例，显著进步15例，进步13例，无变化5例。死亡7例，院外3个月内死亡1例，病死率15.4%。门诊或家庭随访：42例随访时间110个月，按日常生活活动量表(ADL)Barthel描数(BI)记分：ADL1 12例(28.6%)，ADL2 11例(26.2%)，ADL3 13例(30.6%)，ADL4 3例(7.1%)，ADL5 3例(7.1%)，失访3例。    3  讨论    近

9、年来采用微创技术治疗脑出血由于手术创伤小，手术时间短，操作简便、易行，手术适应征范围广，医疗资源消耗少，治疗费用低且疗效较确切，更易被广大患者及家属接受，而得到广泛应用。     09-05-31 11:12:00     编辑：studa090420    目前临床上最多采用的两种方法：硬通道颅内血肿微创清除术。软通道定向置管颅内血肿吸引术。本文作者在临床操作中认真评价两种方法各自的优势及不足，并进行灵活选择，综合应用取得满意效果，有如下体会：(1)硬通道颅内血肿微创清除术：优点：能

10、快速清除较大量血肿，缓解颅高压，缘于硬通道密闭性好，负压抽吸时管腔无塌陷，对血肿的抽吸力强。钢制薄壁穿刺针管前端锐利，呈“梅花状”结构对固态、半固态血肿有一定的切割作用。血肿粉碎器有一定加速血肿液化排出作用。因此采用硬通道技术一次性可清除血肿总量的1/31/2，减压效果明显，即使大量血肿甚至发生脑疝及分叶状、不规则形状血肿而采用双针法或多针法均能取得很好疗效。缺点：灵活性较差，一旦进针后不能调整和改变方向。部分病例残留血肿的引流效果不理想，因穿刺针不能改变形状和方向，残留血肿偏离穿刺针而引流不充分，必要时需另行穿刺治疗。相对于软通道对脑组织的损伤较大。(2)软通道定向置管颅内血肿吸引术：优点：

11、“一次性使用体外引流器”的颅内引流管为优质硅胶材料制成，其前端为带多个侧孔的盲端，进管时对脑组织及神经纤维起分离作用，引流管质地柔软，对脑的损伤性更小。使用灵活性好。引流管有良好的变形性，不随血肿腔的缩小和变形影响引流效果。缺点：由于密闭性差，管腔易塌陷，只能清除血肿液态成分，不能抽出固态或半固态成分，一次性清除血肿量较少，不利于迅速降低颅内压。     根据病情及不同血肿类型更加合理选择手术方法：硬通道颅内血肿微创清除术更适用于意识障碍较差，颅高压症状明显，充分发挥其一次性清除血肿量较大，快速解决颅内占位效应，缓解颅高压的优势，有效提高手术成活率。更适用于血肿量

12、较大，部位相对表浅的缓解颅高压的壳核及皮层下出血。软通道定向置管颅内血肿吸引术更适用于血肿量较小，占位效应不明显，部位深在的出血，通过分次尿激酶注入，逐步清除血肿达到治疗目的。充分发挥其引流充分，创伤更小，远期疗效更佳的优点。更适用于丘脑出血，脑室内出血，血肿量50ml，血肿距离皮层2cm的壳核出血的治疗。沿血肿长轴方向置入引流管，靠近血肿后壁，使血肿引流更充分，血肿清除时间更短，疗效更理想。    必要时采用硬通道、软通道技术联合应用取得更好效果，对于较大量的壳核、皮层下出血破入脑室，引起脑室铸型和脑脊液循环障碍的病例，采用硬通道技术清除血肿，解决颅内占位，同时

13、采用一侧或双侧的脑室的软通道定向置管引流术解决脑脊液循环梗阻，两种微创技术联合应用，充分发挥其综合优势，可取得更满意的疗效。    硬通道、软通道微创技术亦可应用于小脑出血治疗，但因血肿量多偏小，部位深在，角度特殊，准确定位较困难，且血肿多距离脑干、静脉窦较近，穿刺危险性较大并难以有效解除脑脊液循环梗阻，需术前行脑室穿刺引流，因而未得神经外科专业学者普遍认同5。采用枕下骨窗、小骨窗开颅血肿清除术治疗能快速清除血肿，解除脑干受压，同时多数情况下可有效解除脑脊液循环梗阻，疗效满意，患者多预后良好，本文作用更倾向于采用此种方法。    急性脑干出血手术疗效多不理想，通常较少考虑直接手术(清除血肿)5，本组收治脑干出血(8ml)1例，并发三、四脑室出血。术前已深度昏迷(GCS4分)，采用软通道右侧脑室定向置管引流术治疗，术后进入ICU病房，行气管切开术并采用亚低温治疗7，患者于术后72小时内死亡。【参考文献】1郭玉璞，王文志，李允德，编著.中国脑血管病治疗专家文集M.沈阳：沈阳出版社，1995，232-234.2贾宝祥，李志和，张清忠，等.颅内血肿微创清除技术临床应用培训教材M.北京：颅内血肿微创清除技术全国研究与推广协作组.2003，21-26.3刘振川，王大明，翟乐乐，等.高血压性壳核出血微创治疗的临床研