医院质量安全指标

1、医院感染治理100 分环境治理合要求。8.病人直接接触的被套、枕套等至1病区染区划开使用空气消,使用。 多重 血透室菌进分明确，枕芯标、床冃晰，至洁每季度消毒气污染随时清洁。治 疗室、换药室、抢救室、季度1新知晓本科室多重耐病药定植或者感动态消毒机或用紫外 线灯管照 染患者。行空气消毒一次，记录规范。染及调消要机部护士感染手标控,5.病人.一床院感科1.每人次不知晓扣0.5分,2.每项隔离、防控措施未落 实扣0.52.落实接触隔离措施。通风口、过滤网、空气动态3.掌握重要部位感染防控措施 每周清洁并有记录4.操作中严格遵守无菌操作规站、桌面、治疗车、药品柜、5.重要部位感染防控措施能到落、电话

2、按键、电脑键盘、鼠实。每天用消毒剂擦拭1.环境、设施不合理扣2分；2.清洁 分，每人15床.单作人员湿式握隔离技 术床标准预防的的要紧内容。套巾。2.能够按规范使用防护用品,6.禁止在病房、走廊清点污被服，掌握0.5分分4.纟按规使用专发生职业7.出院患者床 单位进行终末消毒符 上报率100% 。标准,在走廊清点被服，每次扣0.54.违反无菌操作每人次扣末消毒缺一次扣0.5分定.更换被服，每床次扌扣0.5未按规/次。0.55.未定清洗围帘、窗帘，扣0.5分1.现场查看，每发觉一人次违:扣0.5分,规操作2.抽问标准预防的内容，每人次不知晓扣1分，回答不全扣0.5分，3.遵守职业暴作预,防措疗、

3、护理操作匚过程2预防注射，中按规定要求防护。环境操纵、规范使用锐器盒。5分3.职业分，造成他 暴露未上扌报扣职业分暴露扣 5， 报不及分。时扣0).5 分,4.遵守标准预防规程，工作人员必4.未遵守操作 规程发生职业暴露扣24医院感染治理100分技术 操作规程。2.诊疗1过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品严格必须一人一用一火菌。执3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒。行4.无菌物品按规范治理。5.无菌持物钳使用符合要求。消6.尢菌溶液的使用严格执行尢菌技术1.发觉一人次违规操作扣2分，毒操作规范。2.消毒、火菌未按规范执行，每次扣7.安尔碘开启后有效期7天；酒精瓶12分，隔

4、周更换2次，容器每周清洁灭菌2 1欠。3.无菌物品未按 规范执行，每次扣2离8.有专人负责仪器、设备的清洁、消分，离 消毒毒、登记等治理。15分4.无菌水缺更 换每次每项扣0.5分，制离9.各类管道定期消毒，消毒符合规范亍。5.次性物品复用一次扣5分，度10.呼吸机湿化液、氧气瓶湿化液用无6.消毒液缺更 换每次扣1分，容器缺和菌水，每日更换。清洁灭菌每次扣1分11.备用状态的设备每周消毒一次，使7.多重耐药患者医疗设备未专用，缺无用中的设备每日消毒一人次扣 1分。12.可复用诊疗器械送消毒供应科集菌5/ 66中清洗、消毒、灭菌。感染关于和处或携带多重耐药%的病病例2.使用一次性无菌物品若 发生

5、热源反5分 人，医疗器械、设备应该专用，一人一用厂应毒感染或者其他异常情况，立即停14. 一次性物品不得重复使用，使用前用，及时留取样本送检、详细记录，检查包装有无破损、失效、产品有无污迹。报告感染治理科、医务部、护理部、院感 未上报扣15分，月科2. 无菌物品引起反 应处理不正确，1次扣2分3. 抽问本科室医院感染情况，不知晓一人次扣 0.5分。器械治理中心，不得自行做退 货处理。1. 疑似医院感染暴 发（短期内出现33.知晓本科室医院感染情况，包括 发 次），应立即报告科室主任、护士长病率、病原微生物种类、感染的部位等。 及值班大夫，同时报告感染治理科，1.医院感染暴 发未及时上报扣10分

6、,并及时协助调查和落实防控措施，做好调查登记。医院感染暴发报告流程25卫生每周更换。5学监测1. 使用中消毒剂监测：若使用含氯消 毒剂应严格按要求比例配置，每日更 换并监测浓度，有记录。2. 酸性氧化电位水（住院综合大楼）PH值监测有记录。3.2%戊二醛使用前应进行浓度测试，4. 空气、物表、医 务人员的手每季度 监测一次并记录。1.消毒剂缺更换，每次扣1分；缺监测，一次扣1分。2监测采样、卫生 分学监测，缺一次扣1分；缺记录，一次扣0.5分。3.紫外线监测，缺一次扣1分；缺记录，一次扣1分。5配合区疾控中心完成卫生学采样，2 次/年。6紫外线灯管每周用75%的酒精擦拭， 紫外线指示卡每季度监

7、测一次，强度孑 70uw/cm,有时刻、强度、监测人记录。医院感染治理100分传染病管理1.感染病人与非感染病人分开安置；2确诊或拟诊传染病人，在转院之前应 依照传播途径采取相应的隔离措施。1. 未分开放置扣1分，引起投诉纠纷的扣5分2. 未执行隔离措施扣1分，院感科3. 及时完成传染病监测、采样3.监测采样差1例扣2分1.知晓医疗废物分类目录,医疗废物处理2分类收集、标识清晰，地面无撒落，3生活垃圾和医疗废弃物不得混装，垃圾桶有盖。4.锐器盒使用时注明开启时刻，使用 后的锐器第一时刻放入锐器盒，禁止二次分捡，容量不超过2/3，使用时 间不得超过2天，盒盖扣紧，不得重 复使用。5医疗废物回收登

8、记及时规范（日产日清），签名完整，登记本至少保存3年。6严禁医疗废物流失。5分1. 分类目录不知晓每人次扣2. 垃圾处置不合理每次扣13. 锐器盒使用不 规范每个扣4. 登记不合要求每项扣0.55. 医疗垃圾有流失扣 5分0.5分15分，0.5 分，分，严格执行国家医保政策（含职工医1.违反国豕医保政策和医保服务协保、居民医保、工 伤保险、生育保议的行为，视情节轻重，扣1-5 分。履行险、离休干部、二等乙级残军保险）,10分2.违规检查、用药、治疗，医院查处协议认真履行医保服务协议，做到合理一次扣1分，区医保中心 查处一次扣检查、合理用药、合理治疗。2分。1.科室主管大夫、护士接诊门诊或住医保

9、院患者时，认真核查医保卡、身份证治理是否与就医患者相符，无误后方能提1.严格执行医保病人身份核查制度，月医保病历中无医保卡、身份证复印件存科120分供医疗保险服务。档，查处一次扣0.5分。身份2住院病人将医保卡、身份证复印件核查存入病 历中备查，主管人夫、护士在5分2.未认真填写参保病人身份 识不复印件上 签署 病人身份核 查属实”表，查处一次扣0.5分。字样。并认真填写参保病人身份 识3.医院查处冒名住院一次扣2分，区不表，存入病病历中备查，杜绝冒医保中心查处冒名住院一次扣5分。名就诊、冒名住院。26医保治理120分杜绝推诿度医疗、违规稼收费、行为床住院、议等违规医保一览表医标识使用差不诊自

10、费疗项目和项目知情同意知情同意1.加强医大夫应在受伤的具外伤通过等。审核2.不得将险政策规门诊特病政策培训职工医保结算。住院大病率门诊特病、重大疾病治理，对专门疾100%2疾病门病、重大疾病诊断准确率达挂号,专门诊检查和用药符合医疗保险特殊疾病有关规定，医师开具药品，必须查看开药历门诊大病率3.单张处方给药剂量不超过31天的实际用量；一个I自然月份累 计处方给药量不超过33天的实际用量，全年累 计不超过366天的量医保政策临床科室主任、护士长、医师、护士培训率100%。住院大病率：单项指标低0.01扣0.51.发觉分，扣完为止。特病门诊月人均费用：单项指标一扣例1专门疾病完重大疾病不符合规定，

11、扣 1 分。超5%特病门诊大病率：单项指标低0.012.违规检查0.5开分,，扣院查处一例扣1 大额区医保中心 查处一例扣2分参培人员每年参培次数许多于1次,每缺勤一人次扣0.5分，扣完为止。统筹住院报销率：单项指标低1%扣2统筹住院报销率住院次均费用出院人次人数比22分，扣完为止。住院次均费用：单项指标超5%扣1分，扣完为止。出院人次人数比：单项指标超0.01扣0.5分，扣完为止。27医保居民医保 指标 细则大额住院报销率6分18分大额住院报销率：单项指标低1%，扣1分，扣完为止。住院次均费用5分住院次均费用：单项指标超5%扣1分，扣完为止。出院人次人数比4分出院人次人数比：单项指标超0.0

12、1扣0.5，扣完为止。特病门诊月人均医疗费用3分特病门诊月人均医疗费用：单项指标超5%扣1分，扣完为止。工伤指标住院次均费用8分40分住院次均费用：单项指标超5%扣1分，扣完为止。出院人次人数比8分出院人次人数比：单项指标超0.01 扣1分，扣完为止。符合补偿率8分符合补偿率：单项指标低1%扣1分扣 完为止。住院大病率2分住院大病率：单项指标低0.01扣0.5 分，扣完为止。重病月人均医疗费用8分重病月人均医疗费用：单项指标超5%扣1分，扣完为止医保治理120分年医保科细则人均住院床日：2分人均住院床日：单项指标超或差一天扣0.5分，扣完为止。工伤住院药品比例 50%2分工伤住院药品比例：单项

13、指标超1%扣0.5分，扣完为止目录外医疗费占住院医疗总费用比例V 12%1分目录外医疗费占住院医疗总费用比例：单项指标超1%扣0.5分，扣完为止。工伤康复住院药品比例20%1分工伤康复住院药品比例：单项指标超1%扣0.5分，扣完为止。违纪后果科室年度内有严峻违规，被投诉到重 庆市、万州区医保中心，给医院造成 严峻不良阻碍及后果。tFFT票否决经查实，年终考核医保治理部分（40 分）不得分。科教治理100分临床教学带教师资5分45分带教师资不合格者扣2分/人。（实 习生：工作3年以上的本科毕业医师或者中级职称以上人员；进修生：中级职称以上人员；规培学员和研究生：科室带教为中级职称以上人员，学员导

14、师为副高级职称以上人员）临床按打算接收学生5分未按打算接收学生，一次扣2分/人学生考勤5分教学查房（4次/月）4分教学讲课/继教讲座/业务学习（4次/月）4分疑难病例讨论（1次/月）2分教学（实习、进修、毕业后教育）学生无故迟到、缺勤，科室未及 时书 月面上报情况者，经查实，发觉一次扣2分/人/天。缺一次扣1分，记录不规范扣0.5分/处。缺一次扣1分，记录不规范扣0.5分/处。缺一次扣2分，记录不规范扣1分/处。科教28教学专题出科考核10分（1.项目包括理论考试、技能考试、 教学病历3项；2科教部就理论知识 对学生进行出科后再次抽考，以学生 成绩评定科室带教质量。）1.缺1项 扣1分/人2.

15、平均分V 60分（不含60分），不 得分。月临床技能考核10分（依照大 纲要求进行相应专科技能培训，并配合医院及学校 组织的各项 技能培训工作。科教部就差不多技能对学生进行出科后再次抽考，以学生成绩评定科室带教质量。）平均分V 60分（不含60分），不得分。教学治理教学档案（资料完整并分类）2分5分查阅教学运行资料，缺一份扣0.5分。教学治理制度1分（治理制度，机构 组织，治理小组， 有专人负责）查阅院科两级档案资 料，缺一项扣0.5分。年度打算、总结1分缺一项扣0.5分接着医学教育、三基考核学科治理理论考试技能考核院内学术继教验审学科治理机构组织年度打算学科档案29科教学科治理学科专题会议1

16、分接上页（签到、内容记录等，每半年一次）查看会议记录，缺一次扣0.5分。科研治理制度1分（治理制度，机构组织等）院、科两 级档案资料齐全，缺一项扣0.5分。年度打算、总结1分缺一项扣0.5分。科研科研档案1分5分按项目分类收集，缺一份扣0.5分科教治理科研进展报告1分按要求报送科研相关 资料，缺一次，扣0.5分/项目。治理科研专题会议1分（每半年一次）查看会议记录，缺一100分次扣0.5分。1.无在研项目、结题及鉴定项目者，科研结题（以结题时刻为准）5分扣5分。15分2.延期未结题，扣2分/项。科研未按科室在 岗人员数的10%完成论治理论文发表10分文篇数，（人数以人力 资源部本年度1月份考勤

17、为准）每缺一篇扣2分。完成科教指令性任务5分未按要求完成指令性任务，扣2分/年科教次。制度落实医疗设备操作使用治理制度，5分未按制度执行，一例扣1分；缺制度，及培植入性医疗器械治理制度。一例扣5分。训管理新购设备有科内操作培 训记录及考5分无培训记录，一例扣3分；无操作考核记录，一例扣2分；操作人员可不 能年10分核记录。正常操作，一例扣 5分。填写不规范，一例扣1分；未按时上医疗设备、医用耗材及设备维修申10分报米购打算，一例扣2分；10万兀以请表填写规范，申购有打算。上（含）设备申购无科内集体意见，发觉1例扣5分。植入性医 疗器械，有 专用验收使用记录不详细、不完整，一例扣1分；登记本，且

18、记录详细，追踪随访卡10分缺记录，缺追踪随访卡，一例扣5分。按规定保存。设备外观异常，一例扣2分；未记录日常10万兀以上 设备有专人治理，负责设备运行状态，一例扣1分；无专人运行运转正常，有专用使用记录本，每10分负责设备治理，一例扣2分；发觉问月治理日准确记录。题不及时通知设备保障部，一例扣 245分分。设备治理80分设备保障部违反设备操作规程（未造成 严峻后 果），一例扣5分；违规操作造成设 备损坏，设备治理（80分）全部扣完,严格按操作规程操作，认真执行设备日常维护。设备间及设备应整洁。10分并问责责任人。不认真执行设备日常30维护，一例扣1分；设备旁边未摆放 操作规程，一例扣1分；设备

19、间不整 洁或标识不清晰、完整，一例扣1分。账物不符，一例扣5分；设备无档案 或账册，一例扣1分；档案或账册记 录不全，一例扣0.5分。不遵守医院 医疗器械申购、准入治理 规定，违规日常 科室建立仪器设备档案及账册，专擅自留用或私用医 疗器械；科室擅自5分运行人负责，做到账物相符设备治理80分设备保障部计量计量器具按法规定期检测，无拒检、 器具漏检和违规使用计量器具现象。治理弃用设备或设备丢失，造成国有资产 流失；一年内3例以上账物不符；有 以上现象设备治理（80分）全部扣完， 并问责责任人。漏检1件扣1分；拒检1次扣5分； 发觉1次违规使用计量器具现象扣2分（未造成严峻后果）。违规使用计量器具

20、造成设备损坏设备治理（80分）全部扣完，并问责责任人。每季度科室对10万元以上设备写 出效益 经济效益报表。报告内容：诊疗人治理 次、开机 时刻、经济收入。年底上报社会效益。缺报1例扣2分；数据造假，1例扣5分5分（数据误差5%以内属正常）。10万元以上运行最差 设备实际诊疗 人次低于申购承诺诊疗人次的80%扣效益治理10万元以上 设备运行情况15分5分；低于50%扣15分；低于30%设备治理（80分）全部扣完。（必备急 救设备和高端技术研究项目设备除 外）效率效益200分3124/66重庆三峡中心医院千分制治理细则（消化、肾内科 一1000 分）一级指标二级指标考核标准分值扣分标准考核时限科

21、务治理10分按规定参加医院各 类行政会议，因 故不能到会者，提早向会 议组织部 门请假。2分迟到一人次扣0.5分无故不参会一人次扣2分月认真贯彻落实会议决议，在规定时间内完成工作任 务，并及时汇报工 作进度。3分未按要求落实1项扣3分及时、全面传达医院会议内容，如： 每月院情通 报会后3个工作日内传 达至每位职工。2分传达不及时扣0.5分传达不全面扣1分不传达扣2分按通知要求按 时上报各类信息1分逾期上报一次扣1分严格按程序制作各 类标识标牌，按规定张贴。2分擅自制作一次扣1分乱贴乱挂一次扣1分院务部考核部门每月对科内辖区消防设备设施进行6分每月安全自查，缺少一次扣 0.5分自查，发觉问题及时

22、上报，并有记录。出现因防范不到位，导致被盗事件，月科室人员做好防盗工作，加 强防范3分一次扣0.5分；未及时上报被盗事件意识，做到有警必报一次扣 0.5分。1科内落实安全工作负责人和项目责任人治理。（现场检查）2.每班要有火灾及地震时人员疏散一项安全制度不健全或落 实不到位，的应急分工。5分扣1分。3科室设立库房专兼职治理员，具安全体负责库房安全工作安全治理保卫20分4.科室建立应急疏散预案科科内每季度召开安全工作会议，根年据要求结合实际制定安全工作 计4分每季度安全会议，缺少一次扣1分划。有记录。科室每年必须进行一次消防安全知识培训、一次演练，并作好记录，2分缺一次扣 1分。存档备查。科室行政治理100分年内出现安全责任事故，参照国豕法律法规及医院相关规定，一经认定责任，实行一票否决。tH=F票否决一旦出现安全责任事故，一经认定责任，全年20分扣完严格按照医院职工小家考核评比工会细则组织建设、民主建设、安全建工作设、温暖建设、文明建设、效益建设2分不合格扣2分年