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文档简介

1、华美紫馨维纳斯公益援助计划资助申请表求助者照片（求助者提供正面免冠照片）求助者姓名：档案编号：出生日期：年 月日性别：通信地址：省市（县）联系人：电话：邮编：电子邮件：（求助者为未成年人时请填写以下内容）申请人姓名（法定监护人）：与求助者关系：申报日期：年月日报名须知1. 本资助申请表由华美紫馨医学美容医院 “华美紫馨 维纳斯公益援助计划”项 目管理办公室印制并负责解释。2. “华美紫馨维纳斯公益援助计划”首期援助对象为面部及身体疤痕胎记患 者。3. 求助者的所有申报资料由求助者本人或求助者法定监护人负责填报，并保证 所有资料的真实性和完整性。4. 本申请表的递交并不表明肯定获得资助。5. “

2、华美紫馨 维纳斯公益援助计划”项目管理办公室负责所有申报资料的审核 和档案管理工作。6. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，项目管理办公室 将不予资助。7. 获得资助的求助者或监护人均有责任和义务为项目管理办公室提供必要的 文字、照片、影像等资料，配合项目管理办公室的宣传和采访活动，并同意 使用其照片、影像等资料。 b5E2RGbCAP我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。求助者或求助者监护人签字： 年 月 日华美紫馨维纳斯公益援助计划申请登记表求助者姓名性别民族身份证编号出生日期年 月曰户口所在地省（市）市（县）户口类型：农户 非农户受助者需改善部位：面部肢体其他（求助者为未成年人时请填写下栏）申请人姓名（法定监护人）与求助者关系家庭所在地区情况（非农业户口的贫困家庭填写以下资料）家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入家庭所在地区居委会或乡（镇）政府意见（盖章）负责人联系电话求助者医疗情况简述求助原因:求助者是否曾在其他医疗机构接受过治疗?,尽可能详细一些）效果如何？在治疗过程中的介绍：（请参考后面的附注说明1. 现在是否有先天性心脏病、传染病等？2. 是否接受过相关手术治疗？在哪家医院进行治疗?3. 目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况?4. 目前体重是多少？附件一身份证明求助者的户口或身

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