全髋关节置换术后脱位的预防与处理

1、全髋关节置换术后脱位的预防与处理         10-05-05 14:18:00     作者：史占军，李朋，王健     编辑：studa20【关键词】  全髋置换术    全髋关节置换术后脱位是全髋置换术最常见的并发症之一，它可以使患者对手术治疗及手术医师失去信心，同时患者对手术的满意度也会明显降低。关于全髋关节置换术后的脱位率，报道不尽相同。复习近年来的文献报道，初次全髋置换术后的脱位率

2、一般认为在23，全髋翻修手术的脱位率则较初次置换高34倍，达910，而第2次或更多次翻修手术后脱位率可高达26.7%1。大多数脱位发生在术后早期，即术后3个月之内，其中75%为后脱位2。Berry等32002年在AAOS会议上总结了6600个全髋关节置换术后发生脱位的情况：术后1个月有1的患者发生脱位，至术后1年时1.8患者出现脱位，以后每5年有约1的患者出现脱位，至术后25年时共有7发生了脱位。在发生脱位后55的患者会复发，其中30需要行翻修手术。    1  影响术后脱位发生的因素    影响全髋置换术后脱位发生的因素很

3、多，归纳起来可分为3类：术者及手术因素、患者因素、假体因素。    1.1  术者与手术因素    北欧对4 000多个全髋关节置换术后的患者追踪随访显示，采用后外侧入路脱位总体发生率为3，而术者经验的多少同脱位的发生与否有明显相关性。每年能完成30例以上全髋关节置换的医生其患者的术后脱位率明显低于每年全髋关节置换手术量少于30例的医生4。Katz等52001年总结了60 000个初次置换及13 000个翻修的患者，结果同样也显示术者经验的多少与脱位的发生有明显相关性。    与术者经验密切相关

4、的是术者的手术技术，其中影响较大的因素是内收肌挛缩的处理、假体安装角度以及髋臼与股骨颈残端多余的骨质是否被清除。有些患者术前存在内收肌的挛缩，若术中对挛缩的内收肌不进行松解则内收肌术后继续使得患髋内收，进而使得关节容易发生后脱位。关节囊修复与否的脱位发生率则分别为1%、6.3%6。手术有没有使得髋关节周围软组织达到平衡在术后脱位中起着关键作用，有学者用CT评估52例全髋置换手术，结果脱位病人与未脱位患者的股骨颈前倾角、髋臼外展角或髋臼前倾角无明显差别，认为脱位很少是由于假体位置不当，更多的是由于周围软组织不平衡引起7。Pollard8利用平片研究了近100例全髋置换，其中有7髋出现脱位，分析相

5、同的指标后他也得出了同样的结论。    在髋臼假体安装角度上，目前公认外展45°前倾10°25°是髋臼假体安装的最佳位置，其前倾角于外侧入路要偏小些而后外侧入路则偏大些。股骨假体柄插入股骨干髓腔时，根据入路的不同，前倾角可在15°20°，前侧入路则稍小，在10°20°。如假体柄前倾太多，容易发生前脱位；人工股骨头前倾角太小或后倾，则容易发生后脱位14。    关闭伤口前清除假体周围的增生骨质也很有必要。复位后各方向活动髋关节，如发生脱位，应检查是否与假体周围多余的骨

6、质有关。髋臼及股骨颈残端周围多余的骨质可能会与相对的假体或骨赘产生撞击，并以撞击点为支点将股骨头假体从臼窝内撬出。    除了术者的经验外，手术入路对脱位的发生也有影响。总体来讲，后外侧入路行全髋置换手术后发生脱位的机率最高，达3.35，其次为经大转子入路，脱位发生率约为1.46，但也有46%的报道。外侧入路脱位的发生率最低，仅为0.729。    术前做好髋关节周围软组织和骨质的评估,在术中保持髋臼前倾角在10°20°、髋臼外展角40°50°，尽力修复关节囊、调整好关节周围软组织的张力和平衡,

7、清除假体周围多余的骨质，是术中防止术后发生脱位的关键。    1.2  患者因素    髋关节既往有手术史的患者脱位率明显增高。性别方面，Woo10的病例中脱位病人男女比例为13，究其原因可能与肌肉发达程度有关。在身高和体重的研究不多，一般认为影响不大，但报道不一。Paterno等11的资料显示，肥胖病人脱位率并不比非肥胖病人高。一些学者指出，股骨颈骨折、股骨头坏死等也是术后脱位的高危因素。另外，高龄（特别是80岁以上）、神经肌肉性疾病、髋关节发育不良或脱位、嗜酒、精神障碍者脱位率均高于平均水平。其他因素如感染、严重的体重减

8、轻、神经源性异常及肌肉缺失也与脱位的发生有关系1，12。    1.3  假体因素    假体头直径因素：假体头直径越大，脱位的机会越少，术后活动范围越大（图1、2）。其原因是大头发生脱位需要更大的位移，并且股骨假体颈与髋臼假体或髋臼周缘骨发生撞击的机会也减少。Bartz等13发现在28、22 mm 股骨头的对比中，大头能明显减少脱位的发生，但在28、32 mm的股骨头的比较中无明显差别。22 mm头主要在假体颈和臼杯之间发生碰撞而容易脱位，而32 mm头的碰撞发生在股骨及骨盆之间，38 mm的头则能明显提高屈曲度数。髋臼杯

9、与头的比例越大越容易脱位，因此，小臼杯配大头远比大臼杯配小头稳定。如果使用大头假体或髋关节表面置换则可以明显降低术后的脱位率(图3、4)。     假体颈部设计的影响：股骨偏心距与髋最大外展肌肌力、髋关节外展活动范围存在明显相关性。术中重建股骨偏心距可以增加髋外展肌的力臂,改善髋外展肌的力量,增强髋关节的稳定性。因而术中应选用近似解剖颈干角的股骨柄假体21。假体颈部的几何形状也有关系，Barrack14发现横断面为梯形颈与圆形颈的柄相比，梯形颈能使脱位的发生从15% 减少至4%。此外，有领假体的头颈比减小，很大程度地提高了碰撞的发生率而容易导致脱位。&#

10、160;   是否使用防脱位衬：初次手术有无高边的内衬脱位率分别为2.2%、3.9%，翻修手术则为5、1015。可以把衬垫的防脱位高边放在任何需要的位置上，提高关节的稳定性，从而减少术后脱位的发生（图5、6）。但防脱位高边内衬如果角度放置不当，不但不能预防脱位，相反为假体柄的颈部提供了一个脱位的支点，增加了高边部位与假体柄颈部碰撞的危险。Cobb16研究了5 000例使用防脱位衬的初次髋关节置换术，一组使用10°高边的衬垫，结果脱位率为2.2%，另一组不使用防脱位衬垫，脱位率为4%。他发现在使用和不使用防脱位衬垫的对比中，前侧入路及经转子间入路的脱位率区别较大，而

11、后侧入路差别很小。而偏心内衬改变了髋臼旋转中心，更有防脱位效果（图7）。      2  脱位的临床表现    全髋关节置换术后脱位的临床表现包括：(1)置换关节部位疼痛；(2)主被动活动障碍；(3)下肢异常内旋、外翻、缩短；(4)根据X线检查确诊。    脱位的分类：为了总结并提出合理的治疗方案，根据临床表现和X线的分析结果，按照Dorr17全髋术后脱位的分类方法，将术后脱位分为4类：    类  体位性脱位：假体位置正确，软组织平衡

12、，脱位是由于患肢活动不当引起。    类  软组织失衡性脱位：包括大转子截骨愈合不良、高位臼杯、股骨颈截骨过多等情况。    类  假体放置不良性脱位，指臼杯、股骨柄假体位置和方向的放置错误。髋臼杯前倾角应在5°25°，外翻角则在40°50°之间。    类  同时存在软组织失衡性和假体位置不良性脱位。    应根据以上脱位类型分别分析治疗方法。    3  脱位的治

13、疗    任何脱位均应先找到脱位的原因，然后针对原因进行治疗。    3.1  非手术治疗    对于类脱位，术后45周内的早期脱位，可在麻醉下手法闭合复位，复位后适当卧床休息，避免再次引起脱位的肢体动作，必要时可以行外展支架或石膏固定，甚至牵引，这些措施对2/3患者有效。现在认为外展支架比石膏好，用支架的患者只有约1%的病人需要再手术，但一旦发生再脱位，则闭合复位的治疗成功率将减少一半左右。因此，医生术前向患者说明手术的风险及预后就显得非常有必要。    3.2&

14、#160; 手术治疗    手术指征：对于手法复位失败或反复脱位，以及假体位置明显异常的患者需要再次手术治疗。类脱位，至少有80%需要手术治疗，类脱位中至少有70%需要翻修手术纠正位置不良的假体，而类脱位有可能需要多次翻修手术才能达到目的。    手术方式:取决于脱位机制，包括修复软组织、远置臀中肌于大转子上的附着点、纠正假体位置不良、更换限制型内衬或假体如双动头假体、增加臼杯/头比或头/颈比（如更换大号假体、加长颈的长度以及更换大头假体）。术中要注意调整假体的位置和角度，消除碰撞因素。对于反复发生脱位且经过更换长颈、更换高边防脱位内

15、衬等手段仍无效的情况下，使用限制型假体不失为一种有效的办法，它还可以用于肌肉力量不足或不平衡、大转子不愈合等情况（图8）18。术前应分析X线片并决定如何重建髋关节，以及如何放置髋臼中心。术者需要有丰富的经验，这样才能根据具体情况选择合适假体。    正确安装髋臼角度：前倾角与外展角。髋臼前倾角是指杯口与身体冠状面的夹角，方向是朝前的。Lewinnek19认为，人工髋臼应外倾40°±10°，前倾15°±10°，此时脱位率最低。但Lima20利用计算机仿真髋关节模拟试验，发现臼杯的外展角在45°55

16、°之间最稳定，过小的外展角容易导致髋关节屈曲时发生撞击。对于髋臼重建的患者，加强环或其他重建措施的作用是重建髋臼结构，最终髋臼假体的方向取决于水泥型臼杯。    4  脱位的预防    4.1  术前手术设计    全髋置换术后脱位的预防应该始于术前。术前应当仔细检查患者并研究患者的X线片解剖，根据患者情况与X线片情况决定使用何种假体重建患者的髋臼旋转中心以及偏心距，使用何种假体更有利于患者术后快速康复。    4.2  手术中预防脱位

17、    计算机辅助手术可以明显减少假体安放的角度误差，使得髋臼角度安装误差从一般的4°10°降低到1.5°2.5°，从而降低术后脱位的发生率20。但目前来看，很少有医生为了预防术后脱位而使用计算机辅助导航安装髋关节假体，因为10°以内的误差一般也不会引起关节脱位。    防脱位内衬的使用大大降低了术后脱位的发生率14。使用内衬的条件是髋臼假体金属杯的良好固定及方向基本正确、明确容易发生脱位的方向。虽然假体头向后脱位最多见，但防脱位衬的高边不一定放在后上方，事实上它可以放在任何需要的位置。而偏心内衬因能改变旋转轴而比防脱位高边内衬的稳定性更强。所有陶瓷内衬没有防脱位的高边，因此在没有把握的情况下不要轻易使用陶瓷对陶瓷匹配的假体。    假体柄前倾角的控制：在使用髓腔锉对股骨髓腔进行成形时，一般认为髓腔锉应该顺着髓腔插入，并保持适度的前倾角（15°20°），也即髓腔锉的横轴应对准股骨颈的轴线。实际操作中，如果使