AO跟骨解剖钢板治疗跟骨关节内骨折的疗效分析(一)

1、AO跟骨解剖钢板治疗跟骨关节内骨折的疗效分析(一)    作者：杨俊锋蔡建平崔丙军【摘要】 目的：评价AO解剖钢板治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法：将30例34足按Sanders分型,采用AO解剖钢板进行有限坚强内固定，必要时植骨。通过手术将后跟距关节面解剖复位，恢复Bohler角和Gissane角。结果:按Maryland足部评分系统评估术后功能，优良率88.23%。结论:切开复位AO解剖钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可以取得满意的效果。 【关键词】 跟骨；关节内骨折；内固定；AO钢板跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%1，多累

2、及跟距关节，由于跟骨周围软组织覆盖条件差，解剖结构复杂，给治疗带来一定难度，虽治疗方法较多但疗效各异。我科自2003年12月2006年12月采用跟骨钢板治疗跟骨关节内骨折30例，效果满意。1 资料与方法1.1 一般资料 本组30例34足，男22例，女8例；年龄1861岁，平均36.5岁。单侧26例，双侧4例。致伤原因为高处坠落伤23例，车祸伤5例，其他2例，其中开放性3例。骨折均波及后跟距关节面并伴有跟距关节面塌陷，Bohler角-5°28°，平均16°。摄跟骨侧位、轴位线片及CT后，根据Sanders分型2:型12足，型18足，型4足。其中8例合并胸腰椎段压缩骨

3、折，7例合并其他部位骨折。1.2 手术方法 均采用切开复位AO解剖钢板内固定,手术入路采取改良的跟骨外侧L型切口，从外踝后上方，于跟腱的前缘纵行延长至足背与足底皮肤相交处，圆钝地转成水平向前至第五跖骨基底近侧,长约15cm。全层切开皮肤，皮瓣整体向上翻起，并用3枚克氏钉固定于外踝、距骨颈、股骨，不接触牵开皮瓣。掀开外侧壁骨折块或开窗，直视下将塌陷的关节面骨块抬高复位，以载距突为复位中心、相应的距骨凹面为模板，使关节面平整，同时牵引下拉跟骨结节,恢复Bohler角、Gissane角和跟骨的高度、长度；行必要的植骨后横向挤压跟骨，重塑跟骨宽度。选用合适的AO跟骨解剖钢板、螺钉固定。术毕常规放置皮片

4、引流，逐层缝合，弹力绷带包扎。1.3 术后处理 术后患肢抬高，应用抗生素57d，局部缝合张力大者，可用20%甘露醇或七叶皂甙钠、红外线理疗等治疗有利于消除肿胀、促进组织修复。3648h拔除引流皮片。24h后鼓励患者做足趾及踝关节功能锻炼，术后1420d拆线,术后23周可扶拐不负重行走，812周根据X线显示的骨折愈合情况决定是否负重锻炼。2 结果本组30例34足均获随访，随访时间636个月，平均15个月。1例切口裂开，1例切口感染,经换药创口愈合。1例出现腓肠神经损伤症状，未经处理,随访中症状消失。34足外形均基本正常，无跟骨内外翻畸形，X线片测Bohler角平均33°，跟骨宽度双侧基

5、本一致。按Maryland足部评分系统3评价术后功能，34足中，优(90100分)18例，良(7589分)12例，可(5074分)4例，优良率为88.23%。3 讨论跟骨是足部跗骨中最大者，是不规则矩形体。主要有四个关节面，其中又以后关节面和载距突与距骨之间关系最为重要，是维护足弓弹性和高度的主要结构，距下关节是跟骨接受人体负重的界面，是一个微动关节，有内外翻活动，具有维持足部平衡功能，是足部稳定的重要枢轴结构。由松质骨构成的跟骨，除后面结节部及跗骨窦处的皮质骨较厚外，仅有一层极薄的皮质骨包绕，跟骨内部存在辐射形和弓形的骨小梁，其中多数在丘部集合，在体部有骨小梁稀少的三角区，是跟骨构造的薄弱处

6、，故受伤后易发生压缩性骨折，造成跟距关节面塌陷翻转，跟骨变宽、高度丢失及内外翻，发生外伤性平足，创伤性距下关节炎，外踝管卡压等并发症，引起行走疼痛，故对该骨折的治疗日益受到重视。跟骨关节内骨折治疗存在很大争议，很大一部分原因是由于对其解剖、治疗原则、手术适应症及手术时机等问题缺乏统一认识。3.1 跟骨骨折的治疗原则 AO对跟骨骨折的治疗原则4：(1)尽可能做到解剖复位,尤其是涉及关节面的骨折,恢复跟骨的宽度、高度和关节面的平整；(2)恢复Bohler角、Gissane角和后足的负重轴线；(3)恢复距下关节面的平整和3个关节面之间的正常解剖关系，避免手术固定距下关节，早期活动踝关节和距下关节。3

7、.2 切开复位内固定手术适应症 关节内跟骨骨折的手术适应症:(1)关节面不平整，台阶1cm，如Sanders、型骨折；(2)跟骨长度短缩明显，跟骨宽度增加1cm，跟骨高度降低超过1.5cm；(3)Bohler角15°，Gissane角90°或130°；(4)跟骨关节骨折块的分离或移位1mm；(5)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位;(6)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动;(7)跟骨轴位X线片示内翻畸形成角5°、外翻10°。不涉及距下关节的跟骨骨折的手术适应症:(1)跟骨体骨折，有较严重的压缩、移位、短缩、增宽或后跟轴线异常等；(2)跟骨体

8、外侧壁的剪切骨折；(3)跟骨粗隆后上骨折块分离1cm；(4)前突骨折发生疼痛性骨不连；(5)鸟嘴型骨折。其中对Sanders、型骨折切开复位内固定术已基本形成共识,对型骨折是否采用切开复位内固定治疗还存在争议。有作者5认为距下关节融合不可避免，建议非手术治疗,后期行关节融合术。也有作者6建议对关节面严重粉碎骨折一期行距下关节融合,其余仍行切开复位内固定植骨术。本组有4例型骨折者，尽管其手术治疗效果比、型骨折差，但手术治疗可以恢复骨折外形、足弓，若二期关节融合，良好的跟骨外形也可为关节融合提供基本的形态学保障7。3.3 AO跟骨解剖钢板优点 AO跟骨解剖钢板优点8：(1)适用于任何类型的跟骨骨折

9、复位后的固定;(2)适度的可弯曲性，即能保持良好可靠的固定，又能在松质骨螺钉旋入加压固定时紧贴复位的跟骨骨折块;(3)可塑性好，贴合紧密，可以根据需要，任意的裁剪和三维成型此钢板；(4)经骨折标本固定后测试，力学强度与正常跟骨相同；(5)钛合金材料组织相容性好，反应小，可降低感染率。3.4 注意事项 (1)手术时机除开放性骨折外一般应选择在伤后714d，待肿胀消退,局部出现皮肤皱纹后为最佳；(2)手术应遵循无创操作,采用刀片锐性分离皮瓣，不用电刀，同时应避免过度牵拉皮瓣；(3)手术入路采取改良的延长跟骨外侧L型切口，术中注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱腱鞘；(4)手术中强调直视下将塌陷的关节面骨

10、块抬高复位,以相应的距骨凹面为模板，使关节面平整，最大限度地恢复关节承载面积，同时牵引下拉跟骨结节，恢复Bohler角、Gissane角和跟骨的高度、长度，行必要的植骨后横向挤压跟骨,重塑跟骨宽度；(5)至少应保证有1枚螺钉穿过撬起复位的后关节面骨块固定至内侧载距突皮质上，使骨折获得可靠坚实的固定；(6)对于严重粉碎性骨折及关节面塌陷严重的Sanders、型骨折是必要的。植骨对关节面起支撑作用，防止复位后关节面再塌陷。植骨填充骨缺损形成的空腔，防止血肿形成，减少感染的发生率。笔者在治疗中的体会到：AO解剖钢板治疗跟骨关节内骨折掌握好治疗原则、手术适应症及手术时机，手术时注意无创技术，复距下关节

11、面的解剖学关系,恢复Bohler角、Gissane角和跟骨体的长度、宽度及高度；注意术后引流、抗生素的应用、切口的护理、早期功能锻炼可以取得满意的效果。【参考文献】1俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择J.中华骨科杂志,2006,26(2):134-141.2Sanders R,Displaced intra-articular fractures of the calcaneusJ.Bone joint Surg(Am),2000,82(2):225-250.3刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准M.北京:北京科学技术出版社,2005:280-281.4马元璋.临床骨内固定学M.合肥:安徽科学技术出版社,1999:497.5陈红卫,赵钢生,鲍 丰,等.移位跟骨关节内骨折的手术治疗J.骨与关节损伤杂志,2004,19(1):59-60.