医院感染管理质量检查及持续改进记录本

1、*医院感染管理质量检查及持续改进记录本（治 疗）病区：年填 表 说 明：一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须 按时如实认真记录和填写。二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保 存备查。四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医 院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。六、科室组织的相关学习，要有讲义。七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。4科室院感小组职责：1、负责本科室的医院感染管理监测、登记、报告、和控制工 作；2、督促本科室人员落实无菌技术操

2、作规范和消毒隔离制度；3、负责本科室医院感染病例的病原学标本采集与送检工作；4、督促检查本科室抗菌药物的使用情况；5、组织本科室医院感染控制知识培训工作；6、负责本科室保洁员、 患者、 陪护人员以及探视人员的健康 宣教工作，同时承担上级赋予的其他职责。兼职医师职责1、负责本科室医院管理诊疗方面的具体工作；2、督促科室人员贯彻落实医院感染管理规章制度和预防控制 标准、规范；3、督促本科医务人员严格执行无菌操作技术操作规程和消毒 隔离制度，做好个人防护；4、组织本科室医务人员医院感染预防控制知识的培训；5、对本科室医院感染病历及医院感染环节进行检测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发生率，并做好

3、医院感染管理各 种登记；6、科室发生医院感染病例， 要及时督促主管医师进行病原学 检查并填报登记卡，在 24 小时内上报医院感染管理科；7、发现医院感染流行趋势时， 立即向科主任及医院感染管理 科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施；8、组织实施本科室医院感染病例讨论，并详细记录；9、监督本科室医生对医院感染患者及时进行病原学标本采集 与送检，指导医师根据病原学检验及药敏结果，合理使用抗菌药兼职护士职责1、负责参与本科室医院感染管理护理方面的具体工作，保证医院感染预防控制措施和各种标准、规范的贯彻落实；2、督促本科护理人员， 严格执行无菌技术操作规程和消毒隔 离制度；3、组织本

4、科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习；4、督促、 检查本科工作人员， 认真做好消毒隔离、 个人防护，以及医疗废物安全管理等工作；5、做好本科环境卫生学的监测和消毒灭菌监测，以及医院感染管理资料的收集与保管工作；6、负责对住院患者进行预防医院感染的指导和知识宣教。医务人员在医院感染管理中的职责1. 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制 度。2. 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3. 掌握医院感染诊断标准。4. 参加预防控制医院感染知识培训。5. 掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤6. 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找 感染源，

5、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告； 发现有医院感染流行趋势时， 及时报告感染管理科， 并协助调查5科室医院感染管理小组名单根据卫生部医院感染管理办法，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：姓名职称职务备注组长科主任畐U组长护士长监控医生监控护士6一月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期： 年 月曰检查人:项目存在冋题 及原因分 析科室整改 措施科室整改 评价院感办评 价8医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染 日期感染诊断感染 部位病原体是否 报告本科室感染率：本月出院病人感染病人感染率月份医院感染病例讨论记录时间：地 点主持人记录者：参加人员： 感染病例简介：.感染原因分析

6、:控制措施：二月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期： 年 月曰检查人:项目存在冋题 及原因分 析科室整改 措施科室整改 评价院感办评 价医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染 日期感染诊断感染 部位病原体是否 报告本科室感染率：本月出院病人感染病人感染率月份医院感染病例讨论记录时间：地 点主持人记录者：参加人员： 感染病例简介：.感染原因分析:控制措施：三月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期： 年 月曰检查人:项目存在冋题 及原因分 析科室整改 措施科室整改 评价院感办评 价医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染 日期感染诊断感染 部位病原体是否 报告本科室感染率：本月出院病人感染

7、病人感染率月份医院感染病例讨论记录时间：地 点主持人记录者：参加人员： 感染病例简介：.感染原因分析:控制措施：四月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期： 年 月曰检查人:项目存在冋题 及原因分 析科室整改 措施科室整改 评价院感办评 价医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染 日期感染诊断感染 部位病原体是否 报告本科室感染率：本月出院病人感染病人感染率月份医院感染病例讨论记录时间：地 点主持人记录者：参加人员： 感染病例简介：.感染原因分析:控制措施：五月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期： 年 月曰检查人:项目存在冋题 及原因分 析科室整改 措施科室整改 评价院感办评 价医院感染病

8、例登记表住院号姓名入院诊断感染 日期感染诊断感染 部位病原体是否 报告本科室感染率：本月出院病人感染病人感染率月份医院感染病例讨论记录时间：地 点主持人记录者：参加人员： 感染病例简介：.感染原因分析:控制措施：六月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期： 年 月曰检查人:项目存在冋题 及原因分 析科室整改 措施科室整改 评价院感办评 价医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染 日期感染诊断感染 部位病原体是否 报告本科室感染率：本月出院病人感染病人感染率月份医院感染病例讨论记录时间：地 点主持人记录者：参加人员： 感染病例简介：.感染原因分析:控制措施：七月份科室医院感染管理质量自查记录检查

9、日期： 年 月曰检查人:项目存在冋题 及原因分 析科室整改 措施科室整改 评价院感办评 价医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染 日期感染诊断感染 部位病原体是否 报告本科室感染率：本月出院病人感染病人感染率月份医院感染病例讨论记录时间：地 点主持人记录者：参加人员： 感染病例简介：.感染原因分析:控制措施：八月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期： 年 月曰检查人:项目存在冋题 及原因分 析科室整改 措施科室整改 评价院感办评 价医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染 日期感染诊断感染 部位病原体是否 报告本科室感染率：本月出院病人感染病人感染率月份医院感染病例讨论记录时间：地 点主持

10、人记录者：参加人员： 感染病例简介：.感染原因分析:控制措施：九月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期： 年 月曰检查人:项目存在冋题 及原因分 析科室整改 措施科室整改 评价院感办评 价医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染 日期感染诊断感染 部位病原体是否 报告本科室感染率：本月出院病人感染病人感染率月份医院感染病例讨论记录时间：地 点主持人记录者：参加人员： 感染病例简介：.感染原因分析:控制措施：十月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期： 年 月曰检查人:项目存在冋题 及原因分 析科室整改 措施科室整改 评价院感办评 价医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染 日期感染诊断感染

11、部位病原体是否 报告本科室感染率：本月出院病人感染病人感染率月份医院感染病例讨论记录时间：地 点主持人记录者：参加人员： 感染病例简介：.感染原因分析:控制措施：卜一月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期： 年 月曰检查人:项目存在冋题 及原因分 析科室整改 措施科室整改 评价院感办评 价医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染 日期感染诊断感染 部位病原体是否 报告本科室感染率：本月出院病人感染病人感染率月份医院感染病例讨论记录时间：地 点主持人记录者：参加人员： 感染病例简介：.感染原因分析:控制措施：十二月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期： 年 月曰检查人:项目存在冋题 及原因分

12、 析科室整改 措施科室整改 评价院感办评 价医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染 日期感染诊断感染 部位病原体是否 报告本科室感染率：本月出院病人感染病人感染率月份医院感染病例讨论记录时间：地 点主持人记录者：参加人员： 感染病例简介：.感染原因分析:控制措施：医院感染培训记录要求一、科室医院感染管理小组，根据医院感染管理办公室制订 的全院院感知识技能培训考核计划，全面制定本科医务人员医院 感染管理技能的培训考核计划，并组织落实。二、科室医院感染管理小组根据院内及科室培训计划对本科 室医务人员进行相关的培训、考核，每月不少于 1 次，并做好记 录。记录内容包括：举行培训时间、培训的主要内容

13、（课件或讲 稿）、主讲人、参加人员。三、培训后组织相应的考核（考核不限形式，可笔试、可提 问、可讨论），考核要有试卷或提问、讨论记录，并有成绩存档。科室院感知识技能培训考核计划日期内容形式主持人学时45临床科室医院感染管理培训考核记录一月份培训时间：培训地点：主讲人：培训题目：参加人员：内容摘要：考核成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩二月份培训时间：培训地点：主讲人：培训题目：参加人员：内容摘要：考核成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩三月份培训时间：培训地点：主讲人：培训题目：参加人员：内容摘要：考核成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩四月份培训时间：培训地点：主讲

14、人：培训题目：参加人员：内容摘要：考核成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩五月份培训时间：培训地点：主讲人：培训题目：参加人员：内容摘要：考核成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩六月份培训时间：培训地点：主讲人：培训题目：参加人员：内容摘要：考核成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩七月份培训时间：培训地点：主讲人：培训题目：参加人员：内容摘要：考核成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩八月份培训时间：培训地点：主讲人：培训题目：参加人员：内容摘要：考核成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩九月份培训时间：培训地点：主讲人：培训题目：参加人员：内容摘要：考核成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩十月份培训时间：培训地点：主讲人：培训题目：参加人员：内容摘要：考核成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩卜一月份培训时间