第八章 脊柱与四肢

1、第八章 脊柱与四肢 第一节 脊柱 【学习要求】   熟悉脊柱的检查方法及病理改变的临床意义。 【内容精要】 脊柱(Spine)是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度及有无畸形、活动是否受限、有无压痛及叩击痛。 一 . 脊柱弯曲度 (一) 生理弯曲度 立位：侧面观察：四个弯曲，似“ S” 生理弯曲。 背后观察：无侧弯。 (二) 病理性变形： 1. 脊柱后凸 ：脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背. 脊柱后凸多发生于胸段脊柱。 常见原因：   佝偻病 多在小儿或儿

2、童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。 结核病：多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段。椎体破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核，如肺结核、肠结核、淋巴结核。   强直性脊柱炎：多见于 1040岁人群， 高峰2030岁，男：女5:1，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节病变。   骨关节炎 ：多见于老年人，与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。常累及颈推、腰推、膝关节、胸椎。 颈椎： X线骨剌形成，可有颈椎病的表现 腰椎：椎间

3、盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。 其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组，青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。2. 脊柱前凸 ：脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位。 3. 脊柱侧凸 ：脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。 按部位分：胸段侧凸 腰段侧凸 胸、腰段联合侧凸 按性质分：姿势性侧凸：器质性侧凸 姿势性侧凸：姿势性侧凸时脊柱的弯曲度多不固定，(尤其是早期)改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可

4、消失。 姿势性侧凸的原因： A. 儿童发育期坐、立姿势经常不端正。 B. 侧下肢明显短于另一侧。 C. 椎间盘突出症。 D. 脊髓灰质炎后遗症。 器质性侧凸：脊柱器质性侧凸 特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。 病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓的畸形。 二 . 脊柱的活动度： (一) 正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。 检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。以观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。 （二）活动受限 脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于： 1颈部、腰部肌肉肌纤维炎

5、及颈肌韧带劳损。 2颈椎、腰椎骨质增生。 3颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。 4颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。 5腰椎间盘突出。 三脊柱压痛与叩击痛 （一）压痛（ tenderness） 方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。 骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。 脊柱压痛 (+): 提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。 椎旁肌肉压痛 (+): 腰肌纤维炎、劳损。 二) 叩击痛： 方法： 1). 直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)； 2). 间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面

6、置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。 叩击痛 (+): 脊椎结核，脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。 第二节 四肢与关节   【学习要求】 熟悉四肢与关节的检查方法及病理改变的临床意义。 【内容精要】 四肢及关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。 一 . 四肢 (一) 形态异常 1.匙状甲又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。 2.杵状指(趾)手指或

7、足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180° 机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。 常见病   呼吸系统疾病 支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。(举例) 某些心血管疾病 发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。 营养障碍性疾病 吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。 锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。 3肢端肥大症：在青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体

8、前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。 4. 足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻达35°。 若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。 5.骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。 6.肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小

9、，松驰无力，为肌肉萎缩现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤，双下肢的部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。 7. 下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。 特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。 常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。 8. 水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。 双下肢非压陷水肿：甲低。 单侧肢体水肿多由于 静脉回流受阻如血栓性静脉炎，淋巴液回流受阻如丝虫病。 二 . 关节 关节是骨骼的间接连接。 关节常由 关节面、关节软骨、关节囊、关节腔组成，关节腔内有少量滑液，以利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运行功能。 病变时： 红、肿、热、痛，关节明显膨大变形 、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液，膝关节腔积液时检查浮髌试验阳性。 一 ) 形态异常 腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎、关节结核。 腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为园形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。 腕关节僵硬：见于类风湿关节炎 2. 指关节 近端指间关节梭形肿胀：见于类风湿关节炎 爪形手：手指关节呈