北京市密云区民办教育培训机构

1、北京市密云区民办教育培训机构审批备案登记表 学校名称： 学校地址： 法定代表人： 校长(主任): 举 办 者： 联 系 人： 联系电话： 学校所处街道： 申报日期：     填表注意事项：1.填写内容及所提供材料必须真实有效，需加盖公章处应加盖公章。2.必须用黑色签字笔或蓝黑钢笔填写，字迹要工整。3.内容填写不下可加附页，提供的所有附加材料均需使用A4型纸。4.本表一式二份。  学 校 基 本 情 况表1学校名称（全称）电话传真学校地址邮政编码办学层次办学形式招生对象办学内容登记机关初审意见 年 月 日资金情况注册资金万元其中：风险金

2、万元资金来源举办者投入（万元）捐 资（万元）其 它（万元）设备情况设备名称设备来源举办者投 入（万元）其 它（万元）租 用（万元）合 计（万元）校舍情况办公室平方米教职工人数教师专 职人教室平方米兼 职人实验室平方米职工专 职人图书馆平方米兼 职人合计平方米合 计人备注注：办学内容一项，含标点符号不得超过24个字。举 办 者 基 本 情 况 注：举办者为单位的填写此表 表21单位名称 电话传真 单位地址 邮政编码  法定代 表 人  法人类型 注册资金 （万元） 现有总资金 （万元）开

3、户银行  银行帐号 提供办学资金 （万元）提供办学场地（） 提供办学设备   提供其他服务   举办单位意见       年 月 日（公章）注： 1.举办者需出具有效证件原件及复印件各一份（并加盖公章）。举 办 者 基 本 情 况注：举办者为个人的填写此表 表22姓 名性别学历政治面貌一寸正面免冠近照拟任职务专职兼职职称出生日期年 月 日身份证号原工作单位及职务从事学校教育教学工作年限年从教专业健康状况是否退休现家庭

4、住址及邮政编码电话手机工作简历  举办者本人意见       举办者签字： 年 月 日  所事在部单门位意人见      (人事部门专用章) 年 月 日注：1.举办者需出具有效证件原件及复印件各一份。拟任学校法定代表人情况表表3姓 名性别民族相片出生日期学历身份证号籍贯户口所在地家庭住址人事关系所在单位联系电话所学专业从事教育工作年限个 人 工 作 简 历时间（注明起止年月）任职单位曾任职务谨此承诺：本人不

5、具有如下任一情形：1、无民事行为能力或者限制民事行为能力；2、正在被执行刑罚或者正在被执行刑事强制措施；3、正在被公安机关或者国家安全机关通缉；4、因犯罪被判处刑罚，执行期满未逾3年，或者因犯罪被判处剥夺政治权利，执行期满未逾5年；5、担任因违法被撤销登记的民办非企业单位法定代表人，自该单位被撤销登记之日起未逾3年；6、非中国内地居民；7、法律、法规规定不得担任法定代表人的其他情形。拟定学校法定代表人签字：兹证明 同志身份证号码( ）具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明。户籍所在地盖章： 年 月 日注：1、完全民事行为能力证明由公安机关出具。拟任民办学校负责人（校长

6、）基本情况表4 姓 名性别学历政治面貌一寸正面免冠近照拟任职务专职兼职职称出生日期年 月 日身份证号原工作单位及职务从事学校教育教学工作年限年从教专业健康状况是否退休现家庭住址及邮政编码电话手机     工 作 简 历       所事在部单门位意人见       （人事部门专用章） 年 月 日 注： 1.此表可复印，同一人只填一份。2.当事人需出具有效证件原件及复印件各一份。

7、拟任民办学校决策机构负责人（董事长或理事长）基本情况表5 姓 名性别学历政治面貌一寸正面免冠近照拟任职务专职兼职职称出生日期年 月 日身份证号原工作单位及职务从事学校教育教学工作年限年从教专业健康状况是否退休现家庭住址及邮政编码电话手机     工 作 简 历       所事在部单门位意人见       （人事部门专用章） 年 月 日 注： 1.此表可复印，同一人只填一份。2.当事人需出具有效证件原件及复印件各一份。10教 师 基 本 情 况 一 览 表表6 序号姓 名性别年龄学历职称从教专业从教年限是否专职身 份 证 号原 工 作 单 位联系电话注：当事人需出具有效从