从中医整体观念出发探讨合并缺血的糖尿病足趾坏疽手术方式(一)

1、从中医整体观念出发探讨合并缺血的糖尿病足趾坏疽手术方式(一)    【关键词】 糖尿病足趾坏疽经趾骨截趾术跖趾关节离断术手术方式笔者通过回顾性分析合并缺血的糖尿病足趾坏疽68例患者手术后不同时间点的疮面愈合率、疮面不良进展、重复清疮、重要脏器并发症发生率情况,比较两种具有代表性的常用手术方式(一期缝合创面的跖趾关节离断术与开放创面的经趾骨截趾术),探讨合并缺血的糖尿病足趾坏疽的合理手术方式。1 临床资料1.1 病例选择 病例来源于2004年6月2006年6月间本院外科住院患者,年龄跨度在5683岁,平均(65.79±5.83)岁。入组标准符合W

2、HO糖尿病诊断标准、中国糖尿病防治指南糖尿病诊断标准；糖尿病足诊断参照中华医学会糖尿病学会糖尿病足检查方法及诊断标准；Wagner分级均为级；具备典型的下肢缺血症状,彩色多普勒证实下肢血管存在闭塞性病变或下肢节段测压踝/肱比值ABI0.9。1.2 分组情况 入选病例以不同的手术方式分为2组：一期缝合创面的跖趾关节离断术(A组)32例；开放创面的经趾骨截趾术(B组)36例。2组患者在性别、年龄、重要脏器疾患史方面无差异(P>0.05),具有可比性。见表1。表1 2组患者性别、年龄、重要脏器疾患史等基本情况比较(略)1.3 排除标准 不合并缺血的单纯糖尿病足；手术前即出现重要脏器并发症(心、

3、脑、肾)；特殊感染者(铜绿假单胞菌感染)；Wagner分级级以外的病例。2 方法 2组病患非手术治疗原则相同,入院后的抗炎、抗凝、改善循环及降糖和营养支持等治疗方案相同。2.1 手术方式 跖趾关节离断术：趾根基底部做梭形皮肤切口,呈球拍状形解剖1,离断跖趾关节,切除跖趾关节软骨及部分跖骨头,一期缝合创面,2周拆线。经趾骨截趾术：沿坏死与健康皮肤界限做环形皮肤切口2,略低于皮肤切缘截断趾骨,保留部分趾骨及跖趾关节,开放创面,常规换药。2.2 手术条件 病变足趾肿胀消退,进入干性坏疽状态,白细胞、C反应蛋白恢复正常,血糖、血压控制平稳3。2.3 观察指标 2组患者不同观察点的疮面愈合率(术后15、

4、30、90 d)；2组患者的疮面不良进展发生率(术后疮周皮缘或深部组织坏死、疮周组织感染蔓延)；2组患者的重复清疮率(术后再次实施清疮术)；2组患者重要脏器并发症发生率(术后的心功能不全、心肌梗死、脑血管意外、肺炎、肾功能不全等并发症)。2组患者观察时间终点均为术后90 d。2.4 统计学方法 组间差异计数资料采用2检验、计量资料t检验,P0.05为有统计学意义。3 结果(见表2、表3)表2 2组患者术后各时间点的疮面愈合率比较例(略) 表3 2组患者疮面不良进展发生率、重复清疮率、重要脏器并发症发生率比较例(略) 表2显示,术后15 d,跖趾关节离断术愈合率占优,有显著性差异P0.05。术后

5、30 d,跖趾关节离断术愈合率占优,无显著性差异P>0.05。术后90 d,经趾骨截趾术愈合率占优,无显著性差异P>0.05。表3显示,至观察终点术后90 d时,经趾骨截趾术在疮面不良进展发生率、重复清疮率、重要脏器并发症发生率方面较跖趾关节离断术为优,有显著性差异(P0.05)。4 讨论 合并缺血的糖尿病足趾坏疽是糖尿病足常见的类型之一,临床需要进行截趾手术,以获得患足病灶的愈合。手术截趾的方式多取决于医生的习惯、学术观点和临床经验等不确定因 素。笔者根据本院临床情况,对两种常用的具有代表性的手术方式进行了比较。结果显示,跖趾关节离断术在术后早期实现了部分病例的一期愈合,未能一期

6、愈合的病例均发生了疮面的不良进展,转为开放换药,多需要二次清疮；经趾骨截趾术早期愈合病例少,但随时间推延,愈合病例逐渐增多,术后3个月时总体愈合率与跖趾关节离断术相当。跖趾关节离断术要求解离跖趾关节、完整切除趾骨,切除跖骨关节软骨及部分跖骨头,一期缝合创面,其设计思路在于：完整祛除病变组织,消除残留趾骨和关节软骨对愈合的不利影响,减少术后跖骨头的压迫,更快的消灭疮面。但值得商榷的是：一期缝合创面的跖趾关节离断术带来了更大的损伤面积,增加了组织修复的成本,可能诱发凝血机能的启动和血管收缩等病理反应,使本已处于缺血状态的组织,面临坏死和感染等不良进展的风险；开放创面的经趾骨截趾术虽失去了一期愈合的

7、机会,但有效降低了组织损伤和对生理的打击,疮面不良进展、重复清疮、重要脏器并发症均较少发生,待疮面组织新生顺利时,可尝试二期缝合或蝶形胶布拉闭疮面,似更为稳妥；经趾骨截趾术保留的趾骨残端多能安全的被肉芽组织包埋,或在换药过程中逐步解体而被摘除,可获得平稳的愈合,如足部X光片未证实趾骨破坏,可无须从跖趾关节离断；面对老年病患逐渐衰退的行走能力和意愿,为减轻跖骨头压迫行跖骨头切除的必要性应做重新评估；一旦发生截趾残端的不良进展,医患双方都会产生较强的挫折感,医疗费用的增加、住院日的延长,老年病患容易发生重要脏器并发症,积极治疗的决心常被动摇,临床诊疗趋于复杂和被动的局面。 笔者认为,对于合并缺血的糖尿病足趾坏疽,人体的修复能力有限是需要关注的病理。从中医的整体观念、虚实关系出发,本病的治疗正是权衡局部与全身病损关系、合理处理医学干预程度和人体修复能力之间关系的过程。不同的手术方式有各自的适应症范围,恰当的选择反映了医学对某一疾病生理理解的深化。我们基于本院临床经验,从中医辨证思维的角度出发,结合实际病例的统计分析,提出对合并缺血的糖尿病足足趾坏疽手术方式的商榷,并对本病作出了诊疗