复杂性先天性心脏病围术期血浆血管活性多肽与血流动力学变化的关系

1、    复杂性先天性心脏病围术期血浆血管活性多肽与血流动力学变化的关系        对20例复杂性先天性心脏病患儿围术期血管紧张素(Ang)、心钠素(ANP)、内皮素(ET)及降钙素基因相关肽(CGRP)水平进行动态观察，并分析其与血流动力学变化的相关性。一、资料与方法1996年8月至1998年4月，20例（男15例、女5例）复杂性先天性心脏病患儿，年龄1.36.0(3.37±1.68)岁，体重8.422.0(13.26±4.25) kg。术前诊断为三尖

2、瓣闭锁、完全性大动脉转位、右室双出口、肺动脉闭锁、右心发育不良综合征及单心室。全组患儿均在静脉吸入复合麻醉、中度低温体外循环下实施心脏畸形矫治手术，其中Fontan手术10例、Rastelli手术6例、双向Glenn手术4例。麻醉诱导后经右颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz导管，分别于术前、脱离体外循环机后即刻、术后2、4、8、16、24、36、48、72小时监测中心静脉压、平均肺动脉压、肺毛细血管嵌压，以热稀释法测量心输出量和心脏指数，计算肺血管阻力。分别于上述各点取中心静脉血10 ml，其中3 ml放入含EDTA二钠、8-羟基喹啉和二巯基丙醇的试管，4、1 000 r/min离心5分钟，取

3、上清液放入-20冰箱保存待测定Ang；余7 ml放入含EDTA二钠和抑肽酶的试管，4、3 000 r/min离心10分钟，取上清液放入-20冰箱保存待测定ANP、ET及CGRP。2个月内采用放射免疫法直接测定上述4项血管活性多肽，试剂盒由北京北方生物技术研究所和东亚免疫技术研究所提供。二、结果1.术前及术后Ang、ANP、ET、CGRP的变化(表1）：Ang在术后逐渐上升，术后24小时检测结果与术前有统计学差异（P<0.05），术后36小时达高峰，3天内仍持续较高水平；ANP在停机时立即升高，术后24小时逐渐下降，以后又逐渐升高，术后24小时检测结果与术前有统计学差异（P<0.05

4、），术后72小时达高峰；ET术后逐渐上升，872小时内持续在较高水平，但与手术前相比无统计学差异。CGRP术后轻度升高，于术后24小时回降到术前水平。 表120 例患儿血浆Ang、ANP、ET、CGRP的检测结果(ng/L)指标术前停机时术后2 h术后4 h术后8 h术后16 h术后24 h术后36 h术后48 h术后72 hAng217.8216.5291.0262.5211.1293.6374.2506.8413.5488.4ANP395.0776.0569.5448.0538.4575.5668.4686.3882.01 013.4ET302.9353.7359.0483.0439.14

5、98.0482.1506.5465.6505.8CGRP98.0108.3110.1118.4131.1112.9100.7109.1100.7109.4注：Ang正常参考值为(41.5±15.2) ng/L，ANP正常参考值为100250 ng/L，ET正常参考值为(50.8±7.58) ng/L，CGRP正常参考值为(50.6±4.5) ng/L 将患儿各时间段测定的Ang、ANP、ET、CGRP值与正常值相比，缩血管多肽Ang、ET高达正常值的5倍以上，而扩血管多肽ANP、CGRP仅升高12倍。2.血浆Ang、ANP、ET、CGRP与中心静脉压、平均肺动脉压

6、、心指数及肺血管阻力的相关性：术后血浆ANP的升高与中心静脉压呈正相关（r=0.452 4, P<0.05），术后血浆ET和Ang的升高均与平均肺动脉压（r=0.793 2, P<0.01；r=0.678 8, P<0.01）及肺血管阻力（r=0.607, P<0.01；r=0.338, P<0.05）呈正相关。三、讨论麻醉、体外循环、应用利尿剂、高碳酸血症及血液稀释等非生理性因素可激活肾素-血管紧张素系统，使Ang释放大大增加。本研究证明血浆Ang浓度与肺动脉压及肺血管阻力呈明显的正相关。因此，复杂性先天性心脏病患儿手术后用Ang转换酶抑制剂对降低肺动脉压及肺血

7、管阻力是有意义的。中心静脉压升高与血浆ANP的浓度呈显著的正相关。由于复杂性先天性心脏病患儿多数存在右心排血受阻、右心房高容量负荷，或者合并肺动脉高压，因此血浆ANP水平会明显增高。手术后患儿右房压较手术前往往有所升高，所以血浆ANP浓度会进一步增高，这一机制对机体有一定的保护作用。ET的作用持久且不易被代谢，不能被肾上腺素能受体、组胺H1受体的阻断剂所阻断，也不能被前列腺素合成抑制剂所拮抗，但其部分缩血管作用可被异丙肾上腺素、三硝基甘油、ANP和CGRP抑制。本组患儿手术后血浆ET浓度呈逐渐上升趋势，且与肺动脉压的升高及肺血管阻力的增加呈正相关。因此术后适当应用少量的异丙肾上腺素和硝酸甘油，对降低肺血管阻力是有益的。有报道认为，CGRP可能是机体内源性ET拮抗剂。体外循环心脏直视手术CGRP升高的原因还不十分清楚。本组患儿手术后CGRP升高不明显，难以拮抗大量分泌的ET引起的强烈缩血管作用，因此，复杂性先天性心脏病手术后应用CGRP类药物治疗是有益的。 作者单位：于存涛（100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 外科）刘迎龙（100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 外科）朱晓东（100037 北京，中国医学科学院 中