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文档简介

1、附件宁波市中小学生社会实践大课堂资源基地申报表申 报 单 位： 申报单位联系人： 填 表 日 期： 宁波市中小学生社会实践大课堂管理办公室制一、基本信息申报单位名称法人代表姓 名申报单位类型爱国主义教育基地科普教育基地（包括环保基地、消防教育基地、学校实验研究基地（室）等）文化事业场馆（包括图书馆、博物馆、档案馆、展览馆、纪念馆等）企业实训基地（包括企业研发基地、重大工程基地等）历史文化景点其他有条件向中小学生开展社会实践的企事业单位和机构上级主管单位拟申报的基地名称基地负责人姓 名通信地址邮政编码单位电话传 真基地联系人姓名联系人手机联系人电子邮箱现有可提供实践活动场所的面积50-300平方

2、米 300-800平方米 800平方米以上年开放天数年受众人数支持实践活动优惠政策及经费来源已有哪些教育资料及制品（图书、光盘等，如有，请作为附件材料一同报送）获嘉奖情况二、工作人员情况安排从事大课堂工作人员数专职 名， 兼职 名骨干工作人员（包括专兼职）情况：姓 名性 别出生年月工作单位职称职务联系电话三、能为中小学生社会实践大课堂活动提供的条件（包括基础条件、内容设置、活动形式、时间安排、人员安排、服务质量、安全保障等内容）：四、单位意见法人代表（签字） 单位（盖章）年 月 日五、主管部门推荐意见 负责人（签字） 单位（盖章） 年 月 日六、社会实践大课堂认证评估委员会意见 专家组成员（签字）： 、 、 年 月

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