急性心力衰竭综合征诊治进展_心脑血管急症培训

1、 急性心力衰竭综合征诊治进展 中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院急重症中心HFCU张宇辉 AHFS的定义AHFS指新发生的或反复发生的,心衰症状和体征突然或逐渐恶化且需要紧急处理的临床情况(Circulation 2005;112:39583968. Eur Heart J 2008;29:23882442. JACC,2009大多数患者有充血的表现,可以是心脏或非心脏原因,具有典的的症状和体征具有典型的AHFS的症状和体征静息时呼吸困难,严重者-心原性肺水肿血流动力学不稳定-心源性休克呼吸衰竭代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱 心律失常等 根据患者的病史或临床根据发作的时

2、间分类特点,AHFS 分为新发的心力衰竭 首次发作的心力衰 1.CHF 恶化(75%2竭急性或慢性发作一过性的心力衰竭 2.初发(20%3.进展或难治性HF(5%反复或阶段性的发作( 患者可表现为高、慢性心力衰竭持续性稳定性恶化性或正常或低血压,收缩功能可保留或减低可有稳定性、恶化性或急性失代偿能可保留或减低,可有或无CAD 2008 ESC 指南JACC2009,Circ. 2005; S个临床分组AHFS三个临床分组1.容量负荷增加,表现为肺水肿和/或体循环淤血,通常导致血压升高2.心输出量显著下降,伴有低血压2心输出量显著下降伴有低血压3.容量负荷增加,同时伴有心源性休克3容量负荷增加同

3、时伴有心源性休克ACCF/AHA 11.慢性心衰恶化或失代偿22.肺水肿3.高血压心力衰竭44.心源性休克5.孤立性右心衰6.ACS and HF, 各6ACS and HF组间的重叠 ESCESC -六种临床情况 急性左心衰的诊断临床表现:症状和体征,初步诊断心电图:AMI,心律失常,心肌炎等胸部X片:肺淤血/水肿、胸腔积液、心影大超声心动图:心脏的结构和功能心衰的蛋白标志物:利钠肽(NP: ANPBNP和NT-proBNP CNP B-型利钠肽项目BNP (pg/mlNT -proBNP (pg/ml (pg/ml非HF100400 2000 2008ESC 2008 ESC心衰指南 分期

4、目标恰当的方法急诊室中的基础积极治疗,挽救生命例如:STEMI 血运重建病史体检体征处理建立诊断明确临床情况识别和治疗紧急状况病史、体检、BNP 、HR 、体征(肺水肿ECG 、X RAY 、实验室分析尚无统一的危险分层方法住院期间的处理监测和重新考虑治疗方案评价左心或右心压力症状/体征、HR 、SBP 、ECG 、评价左或右压力评价和治疗其他心脏或非心脏原因体位变化、实验室分析(Cr/Bun、电解质、BNPSBP 、UCG 、BNP/NT ProBNP 、评价心肌的状况心导管检查UCG 、心脏造影、电生理检查MRI 、UCG 、核素心肌检查出院后处理评价心脏功能重新评价导致AHFS 的诱因(

5、例如:依从性差、感染、贫血心律失常高血压6分钟步行实验例如:物理治疗、医疗和护理的教育、评价OSA/贫血、心律失常、高血压选择合理治疗建立出院后治疗管理计划ACCF/AHA 和ESC 的指南出院处方,包括体重监测、戒烟酒、患者的自我管理、随访AHFS 的分期临床处理原则 目标治疗举例作用机制副作用减轻淤血状态静脉注射呋塞米增加水钠排出电解质紊乱降低左心室充静脉注射硝酸通过不同的机低血压、降低盈压酯制,直接扩张血管平滑肌冠脉灌注压西地兰左西低血压心律心功能减低正性肌力药物西地兰、左西孟旦、低血压、心律失常、心肌损害、增加死亡率血压升高和快B(如:IV 爱阻滞1或2受心动过缓、低速心律失常司洛尔体

6、血压、负性肌力、然而,给与短半衰期的药物更好紧急治疗的基本措施 急性心力衰竭的治疗治疗目标:纠正缺O 2维持BP和组织灌注降低PCWP减轻肺水肿增加SV 改善动脉供血治疗原则: 扩血管、利尿、强心、防治心律失常管防 AHFS治疗路线草图 药物机制适应症剂量备注夫噻咪拖拉噻尿钠排泄(降低前负荷伴随左右心室充盈压增高的容量超静脉注射(剂量是患者在家常规剂量的2倍;根据尿量调整剂量;添加噻嗪类利尿剂(静脉应用氯伴有充血症状的急性失代偿性心力咪布美他负荷噻嗪250250-500mg 每日1-2次;或速尿持续静脉滴注(50mg/h ;或利尿剂抵抗的重症患者两者联用衰竭患者的治疗基石尼超滤静脉-静脉滤过去

7、除选择袢利尿剂治疗容量超滤或血液滤过系统,根据临床评估,血压,体循环容量调整超多余水分超负荷滤速度硝酸扩张静脉不伴有低血初始每3-5分钟舌下给予硝酸甘油-0.3-在无低血压甘油(降低前负荷扩张冠状动脉(抗压的容量超负荷,心肌缺血改变为持续静脉滴注(局部贴膜:初始静脉应用1010-20ug/min ,只要血压允许,每3-5分钟增加5-的急性失代偿性心力衰竭的患者中应用不足动脉抗缺血,20ug/min 正压通气胸内正压通气(降低前负荷伴或不伴呼吸困难或低氧的容量超负荷持续气道正压通气5-20cmH2O(有或无双水平气道正压急性失代偿性心力衰竭的急性呼吸困难患者短期应用(数小时吗啡扩张静脉(降低前应

8、用硝酸甘油后的、不伴有低血压的容量超负荷静脉注射2-4mg无有效性证据;二线用药负荷量超负荷,rh rh-BNP 扩张静脉(降低前不伴有低血压的容量超负荷静脉注射2ug/kg,然后滴调目前加拿大无药负荷注.01ug/min/kg,调整剂量到0.03ug/min/kg硝普钠扩张动脉(降低后负荷伴有重度高血压的或血压不低的二尖瓣返流的急性心力初始持续静脉滴注.3ug/min/kg;迅速滴定到预期血压;在大部分急性失代偿性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油;硫衰竭最大剂量10ug/min/kg氰酸盐累积中毒;敏感性低 变力性变力性血管扩张剂(多巴酚丁胺米变力性,变时性,体循环血管扩张剂对上述治疗反应不良

9、的急性心力衰竭,肾多巴酚丁胺静脉应用:2-20ug/min/kg ,米力农静脉应用:0125心输出量显著降低的患者短期应用;可能增加心律失常和死亡风险;丁胺、米力农管扩张剂,肺循环血管扩张剂避免用于高体循环阻力的单纯心力衰竭但是(多巴胺、去甲肾上腺素血管收缩剂征中使用低剂量的多巴胺的单纯心力衰竭,但是继发于全身炎症反应激活或循环衰竭的急性失代偿性心力衰竭体循环阻力通常是低的 新的正性肌力药-左西孟坦左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物,其作用机制有以下三点:(1钙离子增敏作用(为主(2磷酸二酯酶抑制作用(3血管扩张作用钾通道开放特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,特点

10、:增加心肌收缩力不增加心肌耗氧能够改善心肌的舒张功能 -LIDO 研究(Lancet,2002:用于严重AHF/DCHF ,改新的正性肌力药左西孟坦 善血液动力学效果明显优于DOB ,6月死亡率降低(p0.01(p RUSSLAN 研究(EHJ,2002:用于AMI 后AHF ,比较安慰剂(p001 第14天/半年死亡率下降(p0.01围术期低心排(Int Anes Res J, 2007:用于CABG 术前EF30%者,比米力侬维持CO 更好 (Int J Clic,2008:改善右心Sys/Dyd 功能(Int J Clic,2008 用于AHF 有右心衰者,组织多谱勒/SPAP 测量,改

11、善右心功能 临床试验单位批号临床批件号:2004L00377 申办者:北京海合天科技开发有限公司 成都圣诺生物制药有限公司成生物有公组长单位:中国医学科学院阜外心血管病医院 主要研究者:张健 参加单位:北京安贞医院、北京朝阳医院、大庆油位北京安贞医院北京朝阳医院大庆油 田总医院、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、大 连医科大学附属第医院连医科大学附属第二医院 导管组用药前后PCWP 的变化(n=78PCWP(n=78 导管组用药前后CI 的变化(n=78 管药前的变 -根据病因个体化治疗-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF 缺血性心脏病缺血发作急性失

12、代偿慢性心衰 根据病因-个体化治疗-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF男性,74岁。陈旧性心肌梗死7年(下壁和前间壁。近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难,严重时伴大汗淋漓,咳白色泡沫痰UCG:LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38%诊断缺血性心肌病,陈旧性前、下壁心肌梗死,诊断:缺血性心肌病,陈旧性前、下壁心肌梗死,心脏扩大,心功能IV级。常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后,症状明显好常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后症状明显好血压120/80 mmHg;心率80次/分,律齐转。转。血压 根据病因-个体化治疗举例根据病因个体化治疗举例-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF病

13、情变化:入院第四天早晨,患者发作严重呼吸困难、端坐位大汗淋漓双肺布满湿罗音端坐位、大汗淋漓,双肺布满湿罗音;BP 145/65 mmHg HR 96/g ,次/分;ECG :V 5-V 6,I 、aVL 导联ST 段显著下移;胸片示严重肺淤血 抢救和转归常规急性心衰抢救,疗效不佳,症状不缓解 在1515分钟内,先后累计给患者缓慢静脉注射美托分钟内,先后累计给患者缓慢静脉注射美托 洛尔洛尔15mg 15mg;结果:患者心率逐渐下降到结果:患者心率逐渐下降到7070次次/分左右,血压降 呼吸困难等症状明显缓解肺部至105/65mmHg 105/65mmHg,呼吸困难等症状明显缓解,肺部,呼吸困难等

14、症状明显缓解,肺部湿罗音明显减少;VL VL导联ECG ECG示示V5-V 6,I 、aVL aVL导联导联ST ST段回复到等电位线段回复到等电位线2424 小时后胸片示肺淤血明显减轻。之后,口服倍他阻滞剂增加剂量,将心率控制在 6060次次/分,心衰未加重,病情稳定。 静脉注射抢救缺性举例-B抢救缺血性AHF 缺血发作心衰急性失代偿图1、缺血发作心衰急性失代偿 静脉注射抢救缺性举例-B抢救缺血性AHF 图2、经静脉注射倍他受体 阻滞剂后症状缓解 AHFS的理想治疗目标 1. 改善症状和体征 1 2. 改善血流动力学状况，不要对心率或血压产 生不良影响 3. 改善神经内分泌异常激活 4 防止应用损伤心肌或肾功能的处理 4. 5. 应用ACEI/ARB 和B 6 制定急性或慢性期的处置措施 6. 7. 能够负担得起 8 降低住院和出院后的死亡率 8. 机械辅助治疗和心脏移植 严重泵衰竭 重 衰 体外膜肺或氧给器 体外膜