术中胆道造影在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用

1、术中胆道造影在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用    急性胆囊炎由于局部充血水肿,周围粘连,胆囊颈部结石嵌顿,胆囊三角区解剖关系不清、胆道合并结石率高等因素,急诊胆囊切除术后胆管结石残留率及胆管损伤发生率比择期手术高1。胆道造影有助于判断胆道结构及合并病变，本次研究将术中胆道造影(intraoperative cholangiography，ioc)技术应用于因急性胆囊炎而行腹腔镜胆囊切除术的患者,来评估其价值。1资料和方法1.1一般资料全组117例均为2002年1月至2008年12月平湖市第一人民医院外科收治并行腹腔镜胆囊切除术+术中胆道造影的急性胆

2、囊炎病人。其中，男性42例，女性75例，年龄1776 岁,平均(57.20±7.38)岁。急性胆囊炎诊断标准:右上腹疼痛及压痛,畏寒发热和白细胞升高或中性粒细胞升高,b 超示胆囊壁增厚> 3 mm ,双边征( + ) ,胆囊腔内有结石声影。术后病理检查证实有胆囊急性炎性改变。发病时间< 72 h 89 例, > 72 h 28 例。伴有胆红素及肝功能酶学指标异常28例, 伴胆总管轻度扩张(胆总管直径12 mm)17例, 黄疸与胆管扩张并存9例，既往胰腺炎史9 例，术前b超均提示急性胆囊炎合并胆囊结石，肝内胆管及胆总管未见明显结石。1.2操作方法全麻成功后,常规四孔法

3、lc 术,先解剖分离calot's三角,显露胆囊管,于胆囊颈与胆囊管交界部钛夹夹闭,近钛夹胆囊管上剪一小口,见有胆汁流出,经剑突下10 mm 孔用胆道造影钳将适当口径的输尿管导管插入胆囊管,导管插入前用0.9%氯化钠注射液将导管内空气排净,用造影钳将造影管和胆囊管妥善固定,推注0.9%氯化钠注射液,以推注无明显阻力、不漏为宜,驱尽气泡后,即缓慢推注11 稀释的60 %复方泛影葡胺。术中造影用可移动的c臂机,如造影未发现胆总管结石,即拔除造影管,钳闭胆囊管,并离断之,再处理胆囊血管,剥离胆囊床,完成胆囊切除。2结果117例中插管成功112例,成功率为95.73%。本组经ioc，发现胆总管

4、结石8例(4例术前有胆红素及肝功能酶学指标异常，4例术前化验指标无异常发现，所有病例术前b超均未发现胆道异常或胆总管结石)，其中6例中转开腹经胆总管切开取石，t管引流，2例腹腔镜下切开取石，t管引流。4例在插管检查中发现有胆囊管结石，1例因结石嵌顿故未行ioc，另3 例用分离钳将结石由胆囊管内挤出，然后再经胆囊管插管行胆道造影，均未见胆囊管近端及胆道残留结石。发现mirrizi综合征1例，予中转开腹，修补肝总管瘘口，胆道探查，t管引流，切除胆囊。发现胆道结构变异2 例，1 例胆囊管高位汇入右肝管，另1 例胆囊管较短且伴于胆总管后方汇入，胆总管较细，术中曾误认胆总管为胆囊管。发现胆道损伤1例，中

5、转开腹修补。从插管至造影结束平均需时(15.3±2.6)min。全组病例均于术后门诊复查，恢复良好，未发现并发症。3讨论对于腹腔镜胆囊切除术病人术中胆道造影是否被列为常规存有争议，但对于急性胆囊炎病人行腹腔镜胆囊切除术时常规应用术中胆道造影技术有以下优点：明确胆道结构，发现胆道变异及损伤。 急性结石性或非结石性胆囊炎患者由于局部炎症粘连，胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，胆囊压力增高，胆囊壁充血、水肿、质脆，不易夹持，术野显露不够充分，加之胆囊三角区水肿粘连严重，局部解剖不清，容易造成胆道损伤。而术中胆道造影可以清楚辨认胆囊管、肝总管、胆总管的关系, 了解胆囊管的长度, 有的放矢地进行分离解

6、剖, 这在一定程度上减少了肝外胆管损伤的发生3。同时，胆道造影可发现胆道变异及损伤,避免正常胆管的误伤。本次研究有2例胆道变异，1例胆囊管高位汇入右肝管,另1 例胆囊管较短且伴于胆总管后方汇入,胆总管较细，术中曾误认胆总管为胆囊管。2例均通过胆道造影及时发现，避免严重后果的发生。另有1例，由于胆囊三角区粘连严重,分离胆囊管时损伤胆总管,经ioc发现,及时中转开腹，行胆管修补，术后恢复良好。可清晰显示胆道结石的部位、大小、数量,胆道扩张或狭窄的程度，及时发现被其它影像学检查遗漏的胆道病变，为手术方式提供依据。急性胆囊炎患者往往在急性发作的数小时或数天内继发胆道结石，而术前b超检查由于在急性发作期

7、胆囊与周围组织广泛粘连时，超声检查不能穿透气体或厚层脂肪组织，其检查结果往往会受到不同程度影响，对胆总管结石作出阴性诊断。据报道4，术前b超对胆道结石的准确率为80% ,而术中胆道造影可达93% 98% ,明显高于b超。本次研究通过ioc发现胆总管结石8例、胆囊管结石4例、mirrizi综合征1例，均得到合理治疗。同时，术中胆道造影可清晰显示胆道结石的数目、大小、位置，从而指导胆道术式的选择,提高了胆道结石手术的质量。而取石后再造影又可确诊结石是否取净。术中胆道造影可避免一些不必要的胆总管探查, 减少手术创伤。 国内外文献报道具有胆总管相对探查指证者未行术中胆道造影而直接切开胆总管探查者,阴性

8、率达2 /3以上5。而急性胆囊炎患者由于局部炎症、粘连，较多伴有肝酶异常、隐性黄疸、胆总管轻度增宽等探查指证，术中胆道造影可避免不必要的胆总管探查。本次研究中伴有胆红素及肝功能酶学指标异常28例, 伴胆总管轻度扩张17例, 黄疸与胆管扩张并存9例,既往胰腺炎史9例, 造影后发现只有8例存在胆总管结石,避免了不必要的手术探查。这说明多数胆总管轻度扩张多为代偿性扩张，而黄疸、肝酶异常也多为继发性改变，而术中胆道造影技术的使用恰恰可避免这些阴性探查, 减少手术创伤, 从而降低手术并发症发生率, 缩短患者住院时间,降低住院费用。【参考文献】3 石兴耀, 刘朝晖, 陆林兴. 术中经胆囊管胆道造影的应用价值j. 上海第二医科大学学报, 2001, 21 (2) ：182-183.  1 吴阶平, 裘法祖. 黄家驷外科学m. 第6版. 北京：人民卫生出版社, 1999. 552-554.4 呼延青, 白铁成, 丁浩. 术中胆道造影在单纯胆囊结石手术治疗中的应用j. 中国普通外科杂志, 2001, 10 (1)： 55-57.2 蔡秀军, 王先法, 洪德飞, 等. 术中胆道造影在腹腔镜胆