外科病人的营养代谢2015

1、新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养支持营养支持 抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护重症监护 麻醉技术麻醉技术 免疫调控免疫调控 体外循环体外循环 新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 概念 临床营养支持（clinical nutrition support）： 肠外营养（parenteral nutrition PN） 肠内营养（enteral nrtrition EN）。 营养液的内容：均系由大分子营养素组成，与普通的食物有根本的区别，包括平衡的多种氨基酸成分、长链及中链脂肪

2、、糖类、平衡的 多种维生素、平衡的多种微量元素等成分。 新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 外科营养支持发展历程：外科营养支持发展历程： 肠外营养肠外营养 1959-美国 Francis Moore 首先提出 1967-美国 Dudrick, Wilmore, Vars与Roads 证实了肠外营养的有效性，当时引入了不够准确的名称“静脉高营养”。 1972瑞典 Arvid Wretlind。静脉脂肪乳引入 1970-1974美国 Scribner及法国Solassol 提出了 人工胃肠概念 肠内营养肠内营养 19571984美国的Greentein, Winitz及Randall等发

3、展了由结晶氨基酸等组成的肠内营养制剂，不需消化便可吸收。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院我国的营养支持发展历程我国的营养支持发展历程 1964北京协和医院，上、下腔静脉输入水解蛋白和高渗糖治疗外科危重病人代谢治疗（metabolic care） 1978-蒋朱明 ，吴肇汉，吴肇光，邓诗琳，黎介寿等 应用肠内和肠外营养 1990-英脱利匹特，力能 MCT，乐凡命，力 太，安达美，维他利匹特，水乐维他等等新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 一、人体正常的基本营养代谢一、人体正常的基本营养代谢 （一）蛋白质及氨基酸代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢 1、蛋白质的合成：足够热量的提供、

4、氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作用能促进蛋白质的合成。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 2、蛋白质的分解： 能量供给不足、外源性蛋白质摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌能促使蛋白质的分解。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院3、机体蛋白质需要量l正常机体蛋白质需要量为0.81.0g/kg.d, 相当于氮0.15g/kg.d；l 应激时蛋白质需要量为1.21.5g/kg.d, 相当于氮0.20.25g/kg.d。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 (二二)碳水化合物和脂肪代谢碳水化合物和脂肪代谢 碳水化

5、合物的主要功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。供能约55%65%。 脂肪的主要生理功能室提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院二二 能量需要与储备能量需要与储备 （一）、储备：机体的能量储备包括糖原、蛋白质和脂肪 。脂肪为体内最大的能源储备 。正常情况下机体的热能15%来源于蛋白质，85%来源于糖和脂肪。在营养支持治疗时，需使热量和氮量比例在100150:1才能保证外源性氨基酸用作蛋白质合成原料。 （ 二）、能量需要：与年龄、身高、体重等有关，一般正常成人每天基本需要量为25Kcal/kg。新乡医学院第一附属医院新乡

6、医学院第一附属医院三大营养物质简介三大营养物质简介（一）蛋白质与氨基酸（一）蛋白质与氨基酸 氨基酸是蛋白质的基本单位，分氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和和NEAA两类。两类。 条件必需氨基酸：属于条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。等。 谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的能源物质，为合谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏Gln可导致小肠、可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。创

7、伤、应激时易发生功能减退及细菌移位。创伤、应激时易发生Gln缺乏。缺乏。 精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。精氨酸还精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。 支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）：属于）：属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需补充。成为肌肉的能源物质，需补充。（二）葡萄糖与脂肪乳的双能源系统（二）葡萄糖与脂肪乳的双能源系统新乡医学院第一附属医院新乡医学

8、院第一附属医院三、营养状态的评定三、营养状态的评定 （一）、病史：导致营养不良的原因。病史：导致营养不良的原因。 （二）、人体测量人体测量 1、体重(kg) 2、体重指数 3、皮褶厚度与臂围 4、握力测定 （三）、实验室检查：、实验室检查： 1、内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋 白、前白蛋白测定 2、淋巴细胞计数：1500 3、三甲基组氨酸测定 4、氮平衡试验新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院四、饥饿、创伤后的代谢变化四、饥饿、创伤后的代谢变化 (一一)饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化 1、代谢率降低，能量需求减少； 2、血糖降低，脂肪分解供能，以减少蛋白质的分解； 3、葡萄糖的利用无障

9、碍，外源性葡萄糖的输入可节省蛋白质，有效减少机体蛋白质的消耗。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院(一)饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院(二二)创伤等应激时机体代谢改变创伤等应激时机体代谢改变 1、能量消耗增加，呈高代谢状态，增加程度与创伤等应激程度有关； 2、糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抗性，血糖升高； 3、蛋白质分解增加，外源性葡萄糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院(二

10、)创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤病人可增加50-100%。 蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解；肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负氮平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是炎症介质介导的肝细胞功能不全。 碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗 *糖异生增加 *糖无氧酵解增加 *葡萄糖氧化利用降低 脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 自主神经递质儿茶酚胺的变化 对代谢的直接作用肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分

11、解、刺激脂肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成 对代谢的间接作用影响其它激素的分泌来实现 内分泌的变化 胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多，后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。 炎性免疫介质的变化 *TNF的代谢效应刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1的代谢效应糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质同TNF 新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院五、营养支持营养支持（一）营养支持的适应症1当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时，

12、就必须进行营养支持2当需要进行营养支持时，必须首先考虑采用肠内营养的途径，其次才是肠外营养3在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时，以及仅通过经口摄食和肠内营养途径，病人仍无法获得足够的营养时，需要使用肠外营养4当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7-14天时，必须开始对病人实施营养支持新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 纠正营养物的异常代谢 提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解，预防和减轻营养不良 通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染，预防MOD

13、S。 通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 血流动力学稳定 水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正 高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 无出血倾向 尽早营养支持新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 能量的供应（20-30kcl/kg/d） 氮量的供应 ( 0.2-0.25g/Kg*d ) 碳水化合物的供应 ( 4-5g/kg ；10%不宜经周围静脉输注 。超过 5mg/kg.min、5g/kg.d的过快或过量输入可导致高血糖甚至高渗性非酮性昏迷。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 2、脂肪乳剂、脂肪乳剂 A、以大豆油或红花油为原

14、料，卵磷脂为乳 化剂，甘油为等渗调和剂； B、产热高、性能稳定； C、为等渗溶液，可经周围静脉输入； D、以含长链甘油三酯(LCT)和中链甘油三 酯(MCT)1:1配方最常用； E、可预防必需脂肪酸的缺乏和低磷血症； F、脂肪乳剂供热占总能量2030%为宜， 成人一般12g/kg.d。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院3、复方氨基酸溶液、复方氨基酸溶液 A、分为平衡氨基酸溶液和特殊型氨 基酸溶液两大类； B、支链氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸的 特殊作用；新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 4、电解质、电解质 5、维生素、维生素 水溶性维生素需每天给予，禁食23周需补充脂溶性维生

15、素。 6、微量元素、微量元素 7、生长激素、生长激素新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院输入方式输入方式 1、单瓶输注 2、全营养混合输注(TPN)/（ALL IN ONE） 输入途径输入途径 1、周围静脉途径（2周）(PICC) 2、中心静脉途径（2周）新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院全营养混合液新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 碳水化合物碳水化合物*葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补充胰岛素*果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与*甘油：大量输入可能导致肾衰*麦芽糖：由两个

16、葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院脂肪 含热量高，能提供人体必需脂肪酸和甘油三脂，无利尿作用，不从尿液和粪便中丢失。 长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖肝脏肉毒碱； 中链甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于长链甘油三脂新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院氨基酸氨基酸 平衡氨基酸液平衡氨基酸液：含有组织中的各种氨基酸，且在配方上尽量与人体各氨基酸比例相似。 特殊氨基酸液：特殊氨基酸液：肝病用氨基酸 肾病用氨基酸 特殊氨基酸的应用特殊氨基酸的应用新乡医学院第一

17、附属医院新乡医学院第一附属医院维生素维生素电解质电解质微量元素微量元素水水新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院mlkJ(kcal)N(g)全量配方25%葡萄糖 100020%脂肪乳 25010%葡萄糖 5005%糖盐水 500复方氨基酸 1000 32504180（1000）2090（500） 836（200） 418（100）7524（1800） 9.4部分量配方25%葡萄糖 50020%脂肪乳 2505%糖盐水 1000复方氨基酸 500 22502090(500)2090(500)836(200)5016(1200) 4,7新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第

18、一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 1、技术性并发症、技术性并发症 与中心静脉导管的放置或留置有关，其中空气栓塞最为严重。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 2、代谢性并发症、代谢性并发症 A、高血糖或低血糖； B、必需脂肪酸的缺乏以及高脂血症或脂肪 超载综合征； C、水、电解质紊乱； D、微量元素的缺乏； E、肝功能损害； F、胆汁的淤积，胆结石的形成； G、肠粘膜的萎缩，肠粘膜屏障的减弱等。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院3、感染性并发症、感染性并发症 是指营养支持期间出现出现排除其他原因的寒战、高热，拔除导管后症状减轻或消除

19、，导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结果相一致 主要是导管性脓毒症，还包括穿刺部位感染以及肠源性感染等。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 中心静脉置管有关的并发症中心静脉置管有关的并发症* 空气栓塞* 导管头端异位* 静脉血栓、静脉炎* 气胸、血胸、胸导管损伤* 心律失常新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院*糖代谢异常糖代谢异常 高血糖：高血糖：原因：快速输入高浓度葡萄糖 胰岛素分泌不足 应激，胰岛素抵抗 存在高糖因素 预防：注意糖尿病及胰腺病史 逐步增加葡萄糖的输注速度 定期检测血糖 应激时适当降低糖比例、增 加普通胰岛素新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院低血

20、糖：低血糖：多由于在输注高浓度葡萄糖时，内生胰岛素持续高分 泌，突然停止输入高浓度葡萄糖时会出现低血糖。预防方法：预防方法：防止输液系统突然中断，及时调整胰岛素用量,停止TPN时，应逐渐减量新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院*氨基酸代谢异常：氨基酸代谢异常：疾病状况下血浆氨基酸谱变化，导致输入氨基酸不平衡。*脂肪代谢异常：脂肪代谢异常：输入过快、过多导致高脂血症； 输入过快可诱发心肌缺血,长期输入引起肝肿大、黄疸等新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 TPN淤胆新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院*影响因素： 原发病（感染、回肠疾病竟） 禁食状态 营养液中非蛋白热量过

21、多新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院*预防与治疗措施促进胆囊收缩改善营养液配方循环输注S-腺苷-L-蛋氨酸的输入新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院本章重点（教学目的）：本章重点（教学目的）： 1. 充分了解机体的正常代谢及饥饿创 伤引起的代谢变化。2. 掌握肠内营养（EN）和肠外营养（PN）的临床应用 和并发症。3. 了解营养状况的判定标准与方法。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院谢谢您的聆听！新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属

22、医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院概念概念临床营养支持（clinical nutrition support）： 肠外营养（parenteral nutrition PN） 肠内营养（enteral nrtrition EN）营养液的内容：均系由大分子营养素组成，与普通的食物有

23、根本的区别，包括平衡的 多种氨基酸成分、长链及中链脂肪、糖类、平衡的 多种维生素、平衡的多种微量元素等成分。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院外科营养支持发展历程：外科营养支持发展历程：肠外营养肠外营养1959-美国 Francis Moore 首先提出 1967-美国 Dudrick, Wilmore, Vars与Roads 证实了肠外营养的有 效性，当时引入了不够准确的名称“静脉高营养”。1972瑞典 Arvid Wretlind。静脉脂肪乳引入19701974美国 Scribner及法国Solassol 提出了人工胃肠概念肠内营养肠内营养19571984美国的Greentein

24、, Winitz及Randall等发展了由结晶氨基 酸等组成的肠内营养制剂，不需消化便可吸收。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院我国的营养支持发展历程我国的营养支持发展历程1964北京协和医院，上、下腔静脉输入水解蛋白和高渗糖治疗外科危重病人代谢治疗（metabolic care）1978-蒋朱明 ，吴肇汉，吴肇光，邓诗琳，黎介寿等 应用肠内和肠外营养1990-英脱利匹特，力能 MCT，乐凡命，力 太，安达美，维他利匹特，水乐维他等等新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医

25、院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院第一节第一节 外科病人的代谢改变外科病人的代谢改变从营养治疗角度，最重要的是从营养治疗角度，最重要的是物质代谢物质代谢及及能量代谢能量代谢。 新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院一、物质代谢一、物质代谢 三大营养物质三大营养物质碳水化合物碳水化合物蛋白质蛋白质脂肪脂肪新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院二、能量代谢二、能量代谢能量消耗基础能量消耗（占比例最大60%70%）食物的生热效应兼性生热作用活动的生热效应新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院能量的测定及计算能量的测定及计算能量测定方法是能量测定方法

26、是间接测热法间接测热法能量消耗的公式：能量消耗的公式：BEE(kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A男BEE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A女新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院能量需要能量需要与年龄、身高、体重等有关，一般正常成人每天基本需要量为25Kcal/kg。推荐的能量摄入量应为正常需要量的70%80%。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变(一一)饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化1、代谢率降低，能量需求减少；2、血糖降低，脂肪分解供能，以减少蛋白质的分解；3、葡萄糖的利

27、用无障碍，外源性葡萄糖的输入可节省蛋白质，有效减少机体蛋白质的消耗。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院(二二)创伤等应激时机体代谢改变创伤等应激时机体代谢改变 1、能量消耗增加，呈高代谢状态，增加程度与创伤等应激程度有关； 2、糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抗性，血糖升高； 3、蛋白质分解增加，外源性葡萄糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院第二节第二节 营养状态的评定营养状态的评定一、临床检查：一、临床检查：病史采集和体格检查二、人体测量二、人体测量 体重 体重指数 皮褶厚度 握力测定三、生化及实验室检查三、生化及实验室检查 血浆蛋白

28、 氮平衡与净氮利用率 免疫功能新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院营养支持的适应症营养支持的适应症1、当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时，就必须进行营养支持2、当需要进行营养支持时，必须首先考虑采用肠内营养的途径，其次才是肠外营养3、在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时，以及仅通过经口摄食和肠内营养途径，病人仍无法获得足够的营养时，需要使用肠外营养4、当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7-14天时，必须开始对病人实施营养支持新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 纠正营养物的异常代谢 提供合理的营养底物，尽可能降

29、低组织分解，预防和减轻营养不良 通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染，预防MODS。 通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 血流动力学稳定 水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正 高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 无出血倾向 尽早营养支持新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 能量的供应 氮量的供应 ( 0.2-0.25g/Kg*d ) 碳水化合物的供应 ( 4-5g/Kg ；10%不宜经周围静脉输注 。超过 5mg/kg.min、5g/kg.d的过快或过量输入可

30、导致高血糖甚至高渗性非酮性昏迷。2、复方氨基酸溶液、复方氨基酸溶液分为平衡氨基酸溶液和特殊型氨基酸溶液两大类；支链氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸的特殊作用；新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院3、脂肪乳剂、脂肪乳剂 A、以大豆油或红花油为原料，卵磷脂为乳 化剂，甘油为等渗调和剂； B、产热高、性能稳定； C、为等渗溶液，可经周围静脉输入； D、以含长链甘油三酯(LCT)和中链甘油三 酯(MCT)1:1配方最常用； E、可预防必需脂肪酸的缺乏和低磷血症； F、脂肪乳剂供热占总能量2030%为宜， 成人一般12g/kg.d。新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院 4、电解质、电解质 水溶性

31、维生素需每天给予，禁食23周 需补充脂 溶性维生素。 5、维生素、维生素 6、微量元素、微量元素 7、生长激素、生长激素新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院二、肠外营养液的配制二、肠外营养液的配制三、肠外营养途径选择三、肠外营养途径选择中心静脉：中心静脉：1、颈内静脉途径、颈内静脉途径（需要长期肠外营养）（需要长期肠外营养） 2、锁骨下静脉途径、锁骨下静脉途径 3、经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管、经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管 途径途径周围静脉途径：周围静脉途径：浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉（应用方便、安全性高）（应用方便、安全性高）新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院四、肠外营养液的输注四、肠外营养液的输注1、持续输注法、持续输注法2、循环输注法、循环输注法新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院五、肠外营养的并发症及防治五、肠外营养的并发症及防治1、静脉导管相关并发症、静脉导管相关并发症与中心静脉导管的放置或留置有关，其中空气栓塞最为严重。2、代谢性并发症、代谢性并发症高血糖或低血糖；必需脂肪酸的缺乏以及高脂血症或脂肪超载综合征；水、电解质紊乱；微量元素的缺乏等新乡医学院第一附属医院新乡医学院第一附属医院3、脏器功能损害、脏器功能损害肝功能损害；胆汁的淤积，胆结石的形成；肠粘膜的萎缩，肠粘膜屏