2014菏泽市第二人民医院不良事件报告分析结果

1、菏泽市第二人民医院2014年7月-2014年12月医疗安全（不良）事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部二级综合医院评审标准细则（2012年版）要求，制定了非处罚性的医疗安全不良事件主动报告制度，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，现将2014年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。2014年7月-2014年12月我院共上报不良事件27件，其中妇科1例，骨二科6例，外一科2例，骨三科5例，骨一科2例，内一科2例，产一科3例，产

2、二科1例，神经内科1例，神经外科1例，显微外科3例。如下图所示：2014年7月-2014年12月各类事件所占比例：隐患事件10例，未造成后果事件14例，不良事件3 例，警告事件0例。如下图所示：2014年7月-2014年12月医疗安全（不良）事件中，按时间划分：7月份发生3例，9月份发生3例，10月份发生10例，11月份发生6例，12月份发生5例，如下图所示：2014年7月-2014年12月医疗安全（不良）事件中，根据内容不同划分：医疗安全（不良）事件有15例，护理安全（不良）事件2例，感染相关安全（不良）事件2例，药品安全（不良）事件6例，器械、设备安全（不良）事件2例。如下图所示：原因分析

3、：一、诊疗相关事件共18例，占66.7%。在2014年上报的不良事件中排第一位。其中给糖尿病患者用GS做溶媒1例，系医师未严格执行查对制度；术中损伤肠系膜1例，系医师未严格执行手术规范；术后出现并发症4例，系术后未加强护理造成；术后感染2例，系未合理使用抗生素，术中未严格执行无菌操作造成；导尿术后损伤尿道1例，系导尿术前后未评估，操作不熟练造成；手术部位识别错误2例，未严格执行手术安全核查制度造成；粘贴化验单错误2例，系未严格执行查对制度造成；会诊记录打印错误1例，系医师未严格执行查对制度；快速病理未做常规病理处理1例，系医师未严格按照病理保存规范送检；手术不及时2例，系医师未严格按照手术时间

4、手术或患者考虑经济等原因而未及时做决定；手术复位不成功1例，系医师对复位相关技能操作不到位。二、药物相关事件6例，占22.2%。在2014年上报的不良事件中排第二位。其中用阿司匹林、氯吡格雷后大便出血1例，系用药前未查患者凝血功能造成；用药过敏5例，系用药前未做皮试或患者敏感体质造成。三、医疗设备相关事件2例，占7.4%。在2014年上报的不良事件中排第三位。其中敷料脱落1例，石膏脱落1例，系医护未加强巡视造成。四、沟通不良相关事件1例，占3.7%。在2014年上报的不良事件中排第五位。患者未遵医嘱1例，系医护未及时对患者进行随访所致。整改措施一、对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。二、加强医患沟通，避免漏服药、误服药等事件的发生。三、严格按照医院规定的规章制度规范自己的行为，加强责任心，对患者要