数字减影血管造影机下调整PICC导管异位20例的体会

1、数字减影血管造影机下调整PICC导管异位20例的体会2011年8月第18卷第8A期护理JournalofNursing(China)August,201lVo1.18No.8A71【药械护理】数字减影血管造影机下调整PICC导管异位20例的体会梁妙丽(丽水市人民医院静脉穿刺中心,浙江丽水323000)【摘要】PICC穿刺后行胸片检查发现20例患者导管异位,分别异位入颈内静脉,锁骨下静脉,腋静脉.在数字减影血管造影机下根据影像资料,分析导管异位原因并调整导管复位.采取让患者转头,调整体位,操作者指压颈内静脉等方法调整.l9例成功将导管头端调至上腔静脉.1例因锁骨下静脉严重畸形或疤痕形成调管失败.

2、认为调整导管时严格无菌操作,避免发生导管相关性感染;为预防机械性静脉炎,调整导管24h后给予穿刺侧上臂湿热敷.本组患者未发生上述并发症.关键词】数字减影血管造影机;PICC;导管异位;护理操作【中图分类号1R472【文献标识码1B【文章编号110089969(2011)08A一007102PICC因其明显的优点已被临床广泛应用.置管后导管头端的最佳位置是在上腔静脉.但由于临床插管都是在床边盲穿,穿刺成功后再至放射科行胸片检查,可能存在导管不能到达理想位置的情况.若导管头端异位于其他血管,极易导致静脉炎,回血后导管堵塞,静脉血栓等而中途拔-2,不但不能达到一针解决全疗程输液治疗的目的,也增加了患

3、者的痛苦与经济负担.为了提高导管功能,减少并发症,延长使用时间,临床护士探索了调整导管异位的方法,如在二维及彩色多普勒超声引导下调整导管,在模拟定位机下调整导管等.笔者摸索了在数字减影血管造影机(digitalsubtractionangiography.DSA)下调整PICC导管的方法,DSA具有实时成像的能力,每个曝光终止后,即可在显示屏上读出该帧影像,确定导管所处位置,具有定位准确,操作安全,调管方便等优点【51.近几年,我院发生导管异位20例,在DSA下调整导管复位取得满意效果,报道如下.1临床资料2006年1月一20O9年l2月,共完成PICC置管485例,均采用美国ARROW公司生

4、产的4FPICC导管穿刺.根据患者的血管选择穿刺静脉,穿刺前测量导管应置人的长度,常规消毒,铺巾,建立无菌区,按操作规程进行穿刺.导管送到1015cm嘱患者头部转向穿刺侧,并将下颌压向肩膀,送管至预计长度,穿刺成功后均行胸部X线检查.共发生导管异位2O例(4.1%),男8例,女12例,年龄127O岁,中位年龄5l岁.均为肿瘤化疗患者,其中5例有颈内静脉穿刺史.其余均为第1次行深静脉穿刺.20例患者中6例置管时出现送管不畅,经床边体位调整后,送至预计长度,静脉回血良【收稿日期】2011-0414【作者简介】梁妙(1976-),女,浙江丽水人,本科学历,主管护师.好:其余14例送管顺利,静脉回血良

5、好.穿刺部位:8例为贵要静脉,7例为正中静脉,5例为头静脉.胸部X线检查结果:6例导管头端位于颈内静脉,12例反折至锁骨下静脉,2例于腋静脉处反折至上肢静脉.将20例患者送到放射科造影室在DSA直视下调整导管.19例成功将导管调整至上腔静脉,1例失败.2导管异位的原因分析2.1导管异位于颈内静脉本组有6例,穿刺过程顺利,患者无自觉症状,分析原因考虑多由于送管时患者转头压迫不到位.未能使头颌向肩部靠拢,使颈内静脉与锁骨下静脉夹角成锐角,致导管容易进入颈内静脉【.2.2导管异位于锁骨下静脉本组l2例,患者无自觉症状,但有4例在操作者送管至锁骨下静脉时(目测长度)出现送管不畅,送管时导管有回弹现象,

6、似前端有阻力,后经床边调整送管至预计长度(请患者上抬手臂,将头转向穿刺侧等).经胸正位片检查,发现导管头端未向上腔静脉方向行走.而是反折回锁骨下静脉近腋静脉处.分析原因.考虑由于锁骨下静脉畸形,或原先经颈内/锁骨下静脉穿刺导致血管内疤痕形成,当导管头端碰到疤痕时,容易造成导管反折.文献资料显示:先天性血管畸形,以往有血栓形成病史,曾经穿刺置管致血管损伤及疤痕形成等.均可影响导管的正常置人【.2.3导管于腋静脉反折本组2例患者均经头静脉穿刺,操作者穿刺送管至腋静脉时均有阻力感.将患者手臂与身体的角度由90.调整至120.时送管成功.置管成功后,胸片检查显示导管头端于腋静脉与锁骨下静脉汇合处反折回

7、腋静脉.分析原因考虑因头静脉前粗后细,且高低起伏,大部分在锁骨下方汇人腋静脉,进入腋静脉处有较大的角度及血管分支【s】导致导管容易在腋静脉处反折.护理3导管调整方法3.1调整导管的时机与调管者患者行PICC后30min内即行胸片定位检查.如有发现导管异位,置管护士立即联系放射科医师.申请安排造影室协助调整导管.3.2调整导管前的准备工作置管护士携患者至造影室后,让患者平躺在造影床上,穿刺侧手臂外展45.一9O.,请放射科医生将球管移至患者胸部上方,以能明确地显示导管头端位置为准.为节约人力.同时将近床控制台移至调管者方便操作的位置,并切换为近床控制台操作状态,如此基本上整个调管过程只需置管护士

8、1人操作即可.3.3调整导管步骤操作者穿上铅衣,洗手,戴口罩,由下至上去除固定导管的敷贴,再洗手,打开无菌穿刺包,戴无菌手套,取一无菌治疗巾垫在患者手臂下方,消毒穿刺点周围皮肤,铺洞巾与治疗巾,扩大无菌面.严格无菌操作.操作者踩动近床控制台上的透视控制踏板,眼睛注视DSA显示屏,双手配合操作.一手固定体外导管,另一手在DSA直视下将导管退至异位起点处,根据导管走向判断可能异位的原因.采取改变体位,指压颈内静脉与锁骨下静脉汇合处等方法,迫使导管向上腔静脉方向行走.3.3.1对6例异位于颈内静脉者,将导管退至异位起点处(即锁骨下静脉)时,嘱患者头部转向穿刺侧,下颌尽量靠近肩部,使锁骨下静脉与颈内静

9、脉之间形成一锐角.即可有效阻止导管进入颈内静脉,同时边逆时针方向捻转导管.试着使导管头端呈向上腔静脉方向走行边送入导管.5例调管成功,另1例颈项强直患者由于不能有效转头,操作者在DSA下一手食指指压颈内静脉与锁骨下静脉汇合处,以压闭颈内静脉,阻止导管进入颈内静脉,同时另一手送人导管,调管成功.3-3.2对12例异位于锁骨下静脉者,将导管退至异位起点处(即导管反折处)时,嘱患者向对侧翻身,同时上举穿刺侧手臂与身体垂直,利用重力因素使导管向锁骨下静脉近心端走,同时边送管边嘱患者咳嗽.以利扩张局部血管.使导管能通过血管畸形或疤痕处.11例调管成功,另1例经以上方法反复调整无效.送管至锁骨下静脉中段时

10、反折.为明确原因,将导管退至异位起点处,经导管注人造影剂(30%碘海醇注射液)35mL,观察造影剂走向,发现造影剂于锁骨下静脉中段即异位起点处滞留,只有一小部分向上腔静脉方向缓慢扩散,故判断该患者锁骨下静脉与无名静脉汇合处有较明显的畸形或疤痕存在.以至导管不能顺利进入上腔静脉,该患者导管调整失败,最终将导管头端放置在右锁骨下静脉,在使用过程中严密观察有无并发症发生.3.3.3对2例于腋静脉处反折回上肢静脉者.将患者手臂先呈90.摆放,将导管退至上肢静脉,当送管遇到阻力时,嘱患者上肢向头部方向上移至120.,以增大头静脉与腋静脉的角度.使导管顺利通过头静脉与腋静脉的夹角后迅速将患者手臂移至&am

11、p;lt;30.,以减少头静脉进入腋静脉的角度.防止导管继续向腋静脉行走.该2例调整导管成功.4体会本院采用西门子数字减影血管造影机下调整导管效果显着.该造影机辐射剂量低,对患者及医护人员的损伤小,图像清晰,调整导管后图像可直接留底,省去了经B超导引下需重新摄片的麻烦.文献资料显示:经B超调整导管需反复更换探头,多人操作,在人力,物力方面造成了一定的浪费;且在导管无导丝支撑的情况下.调整导管时需请助手推注生理盐水,使水流对血管壁造成一定的推力而送管或调整导管【.DSA直视下调整导管,可根据导管走向直接找出异位原因进行调管.本组19例患者均是在导丝已经撤出的情况下.由1名护士调管成功.无需助手帮

12、忙,节省了人力,物力.由于导管头端得到明确控制,使导管在异位起点处被及时发现,避免了反复退管,送管,减少导管对血管的刺激,减少机械性静脉炎和感染的发生概率.笔者认为,本组导管异位(14例)多由于血管角度问题所致,只要根据导管走行合理分析异位原因,结合合适的体位与送管手法,不会由于血管角度问题阻碍导管进入.即使在导丝已经撤出的情况下.无需推注生理盐水仍然可以调整导管成功.【参考文献1【1】罗秀娟,缪景霞,周瑾.PICC置管致肘静脉血栓形成1例分析与思考J】.南方护理,2005,12(7):95.f21陈雅玫,石新华.肿瘤患者PICC置管后并发静脉血栓的护理【J】.护理,2007,14(2):65-66.31胡君娥.龚兰,赵东娥,等.二维及彩色多普勒超声在纠正PICC导管异位中的应用研究J】.护理,20o8,15(9):68-70.4闻曲,鲁汉英,鲍利红.PICC导管误入腋静脉调整方法的改进【J】.护理学杂志,2009,24(1):56-57.f51白旭明,石永兵,唐梅,等.DSA下长期性血液透析导管的留置J】.介入放射学杂志,2010,l9(2):134137.61张仙爱,常红利,黄利娜,等.PICC导管留置导管移位原因分析和对策【J.现代