对睑袋整形术的几点新见解

1、    对睑袋整形术的几点新见解        由于下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔膜等组织退行性变而松弛，导致眶内脂肪体膨出而借重力作用在下睑缘至眶缘形成膨隆或伴有悬垂的袋状物而得名睑袋1，使面容倍添老态。成功的整形术，有助于恢复年轻容貌，但由于睑袋本身的病理变化的复杂性，而需要十分细致的多层次的综合修复，既往文献较多的强调切除松弛多余的皮肤及眶脂体，这样易给初学者产生误导，认为睑袋的整形只需切除多余的皮肤及眶脂体即可完成，所以出现了术后复发率较高，并发症较多及较难获得恰到好处的美

2、容效果。我们在临床施术及处理并发症的过程中，反复研究了睑袋形成的机理及病理变化，提出了几个旨在恢复下睑前壁的正常张力与韧性，以限制眶脂体脱出的若干新见解，介绍给同道共同探讨。1切口位置1.1切口距睑缘的距离传统的睫毛下切口，各家均主张在睫毛下12mm，笔者经长期观察，这种切口破坏了下睑的自然形态。正常情况下，下睑缘至下睑皱襞(为一隐线)间呈一微凸的唇状结构，形成下睑特有的微型立体外观。传统切口由于切除了下睑缘至下睑皱襞以内的大部分皮肤，这一部分皮肤为眼眶周围皮肤中最薄、质地最柔软、皮下组织极少且最易塑形的皮肤，而在下睑睑部眼轮匝肌的烘托下，塑成一微凸的立体外观，这些特性与功用，身体其它任何部位

3、的皮肤不能取代。而下睑皱襞以下的皮肤则较睑部皮肤厚韧、皮下脂肪较多，且不易塑形。传统切口切除了睑部皮肤而以眶部皮肤取代，无法维持下睑睑部的立体外观，另外，下睑皱襞是构成眼形美的要素之一，传统切口紧贴睑缘在下睑皱襞以上切开，使下睑皱襞不复存在，故术后下睑睑缘以下呈一平板状结构，给人以一种呆板的眼神及外貌。另外，睑部皮肤色泽较眶部皮肤略深，形成眼晕，可加强眼神，色泽的反差也有助于塑造下睑立体外观，去掉这一部分皮肤，眼神呆板，由于失去立体结构的延伸作用，眼裂似乎也变小。我们主张沿下睑自然皱襞的隐线切开，若下睑睑部皮肤过于松弛，切口线则可适当上移。伤口愈合后与下睑皱襞自然隐线重合，加之睑部皮肤不易形成

4、瘢痕的特性，愈合后瘢痕不明显，这样的切口由于较完整地保留了下睑睑部皮肤，所以较好地保留了下睑微型立体外观，塑造了青春美。另外下睑板前的皮肤薄，弹性好，对防止术后睑外翻也起到缓冲作用。1.2切口内端的位置以往文献均主张切口内端以不超过泪小点为宜，目的是免于造成泪小点外翻，术后产生溢泪，但这样往往在内眦部产生一猫耳畸形，睑袋者皮肤往往松弛缺乏弹性，故术后猫耳很难自行收缩舒平。我们经过多例临床实践与观察，主张切口内端适当超过泪小点，但切除宜保守，可避免术后内眦部出现猫耳状畸形。2修复宗旨宗旨是恢复与加强下睑与眶前壁的张力与韧性。睑袋的形成大多数并非眶脂体的增多，年轻时借其前方的眶隔膜、眼轮匝肌、皮肤

5、等组织的弹性与韧性，将其限制在眶隔内，在力学上保持着一种平衡状态。上述组织退行性变松弛后，眶脂体才因重力作用随之膨出，故睑袋整形之关键是加强下睑及眶前壁，而不是靠切除多余的皮肤来完成。这种加强应是全层的加强(包括眶隔膜、眼轮匝肌、皮肤等)，加强的重点是分别恢复各层组织的正常张力与韧性，以眶脂体的处理为辅。2.1眶脂体的处理应在加强眶前壁的前提下，迫使其复位，不主张大块切除，因为想靠切除眶脂体而消除睑袋不仅不可能，反而会造成诸如下睑凹陷畸形等弊端，因为已发生退行性变的眶前组织如失去深层组织(如眶脂体)的烘托，极易产生皱缩与凹陷，笔者观察，许多切除了眶脂体的受术者，睑袋复发率仍很高足以说明。除非下

6、睑及眶前组织退行性变严重，即使切除一定量的组织，各层组织均收紧后，估计仍不能承受眶脂体所施加的侧压力，或因眶脂体过多(所谓原发性睑袋者)，才考虑适量切除，以减轻眶前壁的负担。2.2眶隔膜的修复既往较少强调其作用，甚至认为切开的眶隔膜可不予缝合，笔者等认为修复中不可忽视眶隔膜的作用，其为限制眶脂体于正常位置的第一道屏障，在组织学上为两层互相垂直交错的纤维结缔组织21在眶隔膜中份作一排与睑缘弧度一致并与之平行的折叠缝合，使眶隔膜收紧Fig 1 An infolding suture parallel to the lower lid margin is taken in the middle po

7、rtion of the orbital septum,to tighten the orbital septum2在眶隔膜中份作弧形切开，适量切除部分脂肪球后，将切口上下唇的眶隔膜重叠缝合Fig 2 Curved incision in the middle portion of the orbital septum.Once appropriate amount of fat is removed,the orbital septum is overlapping sutured 2.2.3眼轮匝肌的处理在眼轮匝肌的睑部与眶部交界处依肌纤维的方向，切开眼轮匝肌，分离切口下唇眼轮匝肌至眶缘，

8、向上收紧，调节张力适度后，多余肌肉予以切除，然后与切口上唇的肌肉间断缝合，下睑板上的眼轮匝肌予以完整的保留，对维持术后下睑缘的微型立体外观有相当重要的作用。除了上述纵向收紧眼轮匝肌外，多数病例，还需同时行横向收紧，眼轮匝肌松弛不严重者，可将下睑中外1/3交界处的眼轮匝肌部作一楔形折叠缝合，以使其增加眶部眼轮匝肌的横向张力。有效地防止了深层组织的膨出，如眼轮匝肌松弛严重，则在上述部位作一楔形切除后缝合收紧(3)，如此即重建了防止眶脂体膨出的第二道屏障。3如眼轮匝肌松弛严重，则将下睑中、外1/3交界处的眼轮匝肌作一楔形切除后缝合收紧Fig 3 If there is a severe laxity

9、 of the orbital muscle,a wedge excision is made in the 1/3 portion of lower lid,and tighten by suture 2.2.4皮肤的切除在修复好上述两道屏障后，眶脂体一般不再膨出，皮肤屏障的负担大为减轻。故皮肤的切除以稍偏保守为宜，尤以睑缘中、内1/3的皮肤应少切除，术中闭眼情况下，舒平切口下缘皮肤达切口上唇缘后，以不存在过大张力情况下，予以适量切除，切除后，切口上下唇皮肤在未缝合的情况下，基本能靠拢，不产生过大的分离为度。这样对防止术后睑外翻及保持下睑缘丰满的立体形态有一定的作用。防止眶脂体的膨出，是上述

10、三层组织共同产生抗力的综合效果，故修复中应分别加强三道屏障，而不应有所偏废，在处理上述三层组织时，恢复张力的方向应包括横向与纵向，单纯纵向收紧易致外翻，而且在收紧处理每层组织调整张力时，均应检查是否引起睑外翻和睑退缩，术中可令受术者在尽量张口睁眼时，以不发生外翻为度，只有每一层次的张力均能限制眶脂体膨出，又不致引起睑外翻，这样三层组织的共同效应，则可既有效地限制眶脂体的膨出，又预防了术后睑外翻和下睑退缩的并发症。3强调正规缝合技术本组切口位置位于下睑皱襞隐线上，较传统切口下移，故优秀的整形美容缝合技术，也是保证术后瘢痕不明显的关键。我们将切口分两层缝合：皮下层缝合应挂住真皮深层，这样远较单纯缝

11、合皮下脂肪抗张强度大得多，可减轻术后切口张力对瘢痕产生的影响。皮肤的缝合主张用6-0带针无损伤尼龙线。要求皮肤全层对合平整。打结切忌过紧，松紧以切口刚一对合平整为度，如打结过紧，加之术后组织肿胀，线结间组织张力增大，缝线产生切割作用，术后常产生细小的疙瘩状瘢痕。由于眼睑皮肤组织学特点，切口线与自然的下睑皱襞隐线重合；术中对皮肤的无张及抗张处理，加之达标的美容外科缝合技术，完全可能使术后切口瘢痕控制在最低限度。本组半年以上随访的病例，瘢痕均不易觉察。4合并有下睑严重松弛的睑袋的修复下睑支持结构松弛是大多数中年以上者睑袋形成的病理学基础。这种情况下，除睑袋外尚同时存在睑板和内外眦韧带等结构的松弛，

12、如单纯行睑袋整形术，术后只会加重睑外翻或产生下睑退缩等并发症，最好同时行内外眦韧带或睑板收紧术3，或在下睑板中、外1/3交界处楔形切除一小块睑板组织4，术后可有效地防止睑外翻和下睑退缩等并发症的发生。睑袋的整形术是非常细致、复杂的多项修复工作，任何简单的处理，均难以收到满意的效果，且极易产生并发症，鉴于该手术是美容外科中较难做到恰到好处的手术之一，故整理以上认识和新见解，旨在与同道交流中，逐步认识、把握、完善睑袋整形术成功的关键要素，提高手术成功率。作者单位：430060湖北医科大学附属第一医院整形外科参考文献1宋儒耀，方彰林主编.美容整形外科学.增订版.北京：北京出版社，1992：225-230.2汪良能，高学书主编.整形外科学.北京：人民卫生出版社，1989：507-508.3James HC,Cary GM.The prevention and