外科医院感染管理系统工作自查及持续改进

1、2011年1月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。未按规范遵 守手卫生加强

2、人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离扌日 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。检测无记录检测结果及时记 录得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性

3、用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改2011年2月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。5.

4、定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。未严格遵守 手卫生规范加强人员培训得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。

5、2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2011年3月 外科感染管理工作自

6、查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手

7、套后应手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药

8、指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2011年4月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情

9、新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感

10、染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2011年5月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整

11、改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。加强人员学习得到整改 诊疗不冋病人前后 未按规定严格洗手消毒隔离

12、：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。

13、4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改2011年6月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗

14、每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。传染

15、病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2011年7月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监

16、控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感

17、染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离扌日 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。抗生素使用 不规范加强人员培训

18、得到整改医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进得到整改2011年8月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规

19、定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%

20、戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改2011年9月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责

21、。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟

22、诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离扌日 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进

23、医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2011年10月外科感染侯管理工作自杳及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（

24、戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监

25、测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改2011年11月外科感染鶴管理工作自杳及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感

26、染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据

27、传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离扌日 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：

28、1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改2011年12月外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准

29、预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫

30、生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年1月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感

31、染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。

32、3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续

33、改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年2月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。未严格遵守 手卫生规范加强人员培训得到整改标准预防：1.按规定要求防 护

34、（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每

35、周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年3月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加

36、培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。未按规范遵 守手卫生加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.

37、目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离扌日 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。检测无记录检测结果及时记 录得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定

38、要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改2012年4月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（

39、戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果

40、保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年5月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得

41、到整改环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。加强人员学习得到整改 诊疗不冋病人前后 未按规定严格洗手消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5

42、.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容

43、完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改2012年6月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗

44、手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测

45、）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年7月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4

46、. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离扌日 施加强监督管理得到整改感染病例监测

47、：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进得到整改2012年8

48、月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。诊疗不同病

49、人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.

50、治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改2012年9月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环

51、境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离扌日 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染

52、病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年10月外科感染侯管

53、理工作自杳及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。 5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与