连续性肾脏替代治疗在老年多脏器功能衰竭治疗中的应用

1、    连续性肾脏替代治疗在老年多脏器 功能衰竭治疗中的应用        关键词连续性肾脏替代治疗多脏器功能衰竭老 年 1病情摘要11病史患者男性，91岁，因流涕、咳嗽、咳痰2天，发热2h于1997-02-04入院。患者有多系统疾病史，包括：循环系统：冠心病史45年，反复发作心绞痛和心肌梗塞(心梗)。发病初为稳定性心绞痛，1998年3月后出现变异性心绞痛，频繁时每天发作34次。1971年发生急性前间壁及部分下壁心梗，1983年发生部分后壁、侧壁心梗，并出现心功能不

2、全。1992年发现度-型房室传导阻滞，偶为度-型，并有短阵室速史。心电各导联呈明显缺血性ST-T改变。近3年来大多取半卧位，情绪稍波动或讲话稍多即可有心绞痛发作，有时无诱因也可发作，需变更体位，口含扩血管药物方能缓解症状。呼吸系统：慢性支气管炎病史14年，近2年内反复发生肺部感染，肺部长期有湿?NFDCE?音和痰鸣音，痰培养生长“铜绿假单孢菌”，多次找到霉菌孢子。泌尿系统：发现左肾萎缩、慢性肾功能不全病史15年，左肾仅52.6mm×38.4mm×30mm，右肾96.3mm×39.3mm×40.2mm。长期有代谢性酸中毒、痛风发作。消化系统：胆囊炎，结肠憩

3、室炎，痔疮史；无溃疡病、慢性肝病史。中枢神经系统：1995年发生腔隙性脑梗塞，CT示脑萎缩，有美尼尔综合征及精神异常史。造血系统：贫血8年。患者服用利尿剂、异乐定、消心痛、长效易顺脉、硫氮?NFDEF?酮、氨酰心安等药物10年。12体格检查体温37.6，脉搏80次min，呼吸15次min，血压16.08.0kPa（12060mmHg），慢性病容，贫血貌，神志清楚，发育正常，营养差，皮肤粘膜无黄染及出血点，双足足癣，浅表淋巴结未触及。睑结膜苍白，两肺呼吸音粗，两肺底少许湿?NFDCE?音，右下肺湿?NFDCE?音和痰鸣音。心率80次min，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝

4、脾肋下未触及，腹水征阴性。左下肢轻度浮肿，病理反射未引出。13实验室检查外周血：Hb97gL，WBC10.2×109L，中性粒细胞0.75，血小板87×109L。血清学检查：白蛋白31.8gL，球蛋白34.2gL，肝脏酶谱正常，BUN19.7mmolL，SCr280molL，电解质正常。血气分析示代谢性酸中毒。尿液检查：尿常规正常。14辅助检查影像学检查：胸部X线片示两下肺炎，心胸比例0.5。心电检查：度-型房室传导阻滞，伴STv3-5明显压低。2诊疗经过入院后经抗感染、对症治疗，发热和咳嗽症状缓解。但在住院期间多次受凉后咳嗽、咳痰、发热，均经治疗缓解。患者心功能差，改变体

5、位、轻微活动、情绪变化、输液速度稍快(超过30滴min)等情况下，常使心率增快，诱发心前区闷痛，频繁时每天35次，心电检查可见心肌缺血表现，必需站立，使用利尿剂、扩张冠脉药物等，严重时常伴有急性左心衰、肺水肿的表现，注射吗啡、静滴硝酸甘油后才能缓解。1998-08-12再次肺部感染表现为黄脓痰、痰中带血，胸闷、气喘、不能平卧，每天数次发作心绞痛，胸部X线片示双侧肺炎，双侧胸腔积液。经抗生素治疗，肺部感染未能控制，胸水增多，血气分析示二氧化碳潴留，PaCO27.86kPa，PaO2最低达4.18kPa。经大量强心药物治疗，急性左心衰和肺水肿的症状无明显缓解，患者烦燥不安、颈静脉怒张、胸闷气促、端

6、坐呼吸、两肺可闻及广泛性干湿性?NFDCE?音，腹胀，面部、双下肢水肿加重，增加利尿剂也无济于事，尿量由1000ml24h减为140ml24h，氮质血症加重，BUN22.6mmolL，SCr348molL，于1998-08-19行右股静脉插管，用Prisma TM机器（Hospal），M60管路和滤器（面积0.6m2，AN69膜），在床边行连续性肾脏替代治疗（CRRT）（表1），共持续196天。行CRRT后患者病情变化可分为三个阶段：表1CRRT处方 起止时间治疗时间（hd）置换液（mlh）透析液（mlh）出超 （mlh）抗凝剂(低分子量肝素钠)98-08-1998-08-3124500060

7、110首量2000U，追加150200Uh98-09-0198-09-052450030070130追加50150Uh98-09-0698-09-1512750500200340追加150Uh98-09-1698-09-2024500日间400100400追加200Uh98-09-2198-09-2512500500140250无抗凝剂98-09-2698-10-031210005001000200280追加66100Uh98-10-0498-10-062415005001500100300无抗凝剂98-10-0798-10-301010005001000190300无抗凝剂98-10-319

8、8-11-07915000100300首量1000U98-11-0898-11-268920000150300首量1000U，追加200Uh98-11-2798-12-308920000150300首量2500U，追加250Uh98-12-3199-01-0489200001 50300首量5000U，追加250Uh99-01-0599-02-2089200001 50300追加375500Uh99-02-2199-02-24101220000150300追加240375Uh99-02-2499-03-04122410000150300追加240375Uh21多脏器功能损害期（1998-08-

9、191998-10-25，共67天）患者临床突出表现为心脏、呼吸、中枢神经系统、消化系统和肾脏等多个脏器功能损害。主要治疗措施包括：211用CRRT清除体内过多水分，减轻心脏前负荷，缓解心衰、肺水肿症状在此阶段患者仍有心衰、肺水肿发作，但发作频率明显减少，症状减轻且易于控制，心电上心肌缺血的表现也逐渐减轻、消失。212积极抗感染治疗，合理使用敏感抗生素，适当应用抗真菌药物在选用每一种抗菌药物时，都严格掌握适应证，根据病原学检查结果选用敏感药物，并权衡利弊，密切观察疗效，感染控制后及时停药，避免药物的毒副作用。213量化使用心、血管活性药物每一种心血管活性药物，都通过输液泵控制用量，多巴胺以0.

10、1g（kg.min）的速度来增减，使心率和血压维持在最佳水平，避免大幅波动。214严格统计24h出入液量，对酸碱、血气和电解质平衡实行“微调”患者的心脏贮备能力极差，容量负荷可变范围极窄，容量负荷稍多即可能发生心衰、肺水肿，稍有缺乏又会发生严重低血压。通过监测中心静脉压，观察颈外静脉和肺部音的变化，精确统计出入量，使患者的容量负荷在极其狭小的范围内获得平衡，PRISMA-CRRT系统精确调控液体平衡的功能得到淋漓尽致的发挥；同时酸碱和电解质均正常，BUN控制在1015mmolL，SCr在150250mmolL。215对症治疗，精确调整胰岛素、抗凝剂及止血药用量为了增加能量供应，该患者使用含葡萄

11、糖2.5的置换液和透析液配方，血糖一度高达37mmolL，通过微量泵输注小剂量胰岛素(胰岛素葡萄糖11015)，使血糖维持在满意水平。患者血小板水平低下，有明显出血倾向，采用小剂量低分子量肝素钠抗凝。由于多巴胺和阿拉明等血管活性药物使胃肠粘膜血供减少，患者共发生两次致命性消化道大出血，最多时一天内排出暗红色血便1000ml以上，伴失血性休克，血色素下降20gL。经凝血酶、洛赛克、立止血和善得定等药物及大量输血，停用抗凝剂等治疗，消化道出血得以控制。前后共行无肝素CRRT三次，长达30余天。216积极施行营养、支持治疗，肠内、肠外营养并行，使用促红细胞生成素纠正贫血CRRT给肠内、肠外营养提供了

12、足够的余地，每天总液体量在15002000ml，热能146.4167.4KJ（kg.d），蛋白质1.21.4g（kg.d），脂肪0.8g（kg.d），热氮2261。患者白蛋白升高，在消化道大出血的情况下血色素也维持在90gL以上，血小板升高，凝血机制改善。22病情相对平稳期（1998-10-261999-01-08，共75天）经上述治疗心衰症状明显减轻，心影缩小；肺水肿和肺部感染得到控制，肺部?NFDCE?音减少，胸腔积液消失；在这个阶段，患者内环境稳定，一般情况明显改善，生命体征平稳，停用升压药，神志清楚，精神状态明显好转；Hb95gL，白蛋白38gL。但患者肾功能始终未能恢复，尿量仅501

13、00ml24h，改为日间CRRT，每天治疗1012h。患者经常发热，使全身情况和心功能仍继续恶化。发热原因主要考虑两个方面：一为患者长期卧床，常有误吸，上呼吸道寄生大量致病菌，极易发生上呼吸道和肺部感染；另一原因考虑中心静脉导管感染。虽然血培养和导管培养多次均未证实有导管感染，但在排除其他部位感染的情况下，仍然果断拔除或更换导管，避免了严重败血症的发生。在右、左股静脉和右侧颈内静脉先后作了10次插管，导管最长保留时间101天(表2)。表2CRRT的血管通路 置管拔管时间置管部位留置时间（d）并发症处理98-08-1998-08-26右股静脉7发热、低血压休克拔管、抗生素98-08-2798-0

14、9-7左股静脉11发热、迟发性血肿拔管、抗生素，停抗凝剂98-09-0898-09-12右股静脉4发热、低血压 拔管、抗生素98-09-1398-09-20右股静脉7发热更换 导管、抗生素98-09-2198-09-26右股静脉5发热更换 导管、抗生素98-09-2798-10-01右股静脉4发热、低血压 休克拔管、抗生素98-10-0298-10-08右股静脉6流量欠佳拔管98-10-0899-01-17右颈内静脉101发热预防性拔管99-01-1899-01-28右股静脉10流量欠佳更换导管99-01-2899-03-04右颈内静脉38无23终末衰竭期（1999-01-091999-03-

15、04，共54天）由于长期疾病消耗、高龄、反复感染的影响，全身主要脏器功能耗竭。1999-02-24，患者再次发生肺部感染，对抗感染、抗休克治疗反应差，再度进行24h不间断CRRT。在出现气急、紫绀、肺部音增多等心衰症状时，予超滤脱水降低前负荷、补充胶体等治疗，开始尚能部分有效，后在强心、增加升压药、扩血管、增加超滤的情况下也无济于事，终因心脏衰竭死亡。3讨论CRRT是血液净化领域近20年来最新成就之一，是治疗学一项突破性进展，其应用范围已从肾脏疾病扩大到多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、系统性炎症反应综合征（systemi

16、c inflammatory response syndrome，SIRS）、急性出血坏死性胰腺炎、成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）、挤压综合征、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭等多种重危疾病和中毒的救治，而不论是否伴随肾功能损害1，显示出良好的应用前景。老年多器官功能衰竭（multiple organ failure in the elderly，MOFE）不同于由创伤、大手术等外科因素引起的MODS，王士雯2将其定义为老年人（60岁）在器官老化和患有多种慢性疾病基础上，由某种诱因激发、在短时间内出现两个或两个以上器官序贯或同

17、时发生衰竭。其中，心脏衰竭在MOFE中占首位，是初期应控制的重点器官；肾功能衰竭对MOFE的预后影响极大，是防治的关键；而肺部感染往往是发病的直接诱因3。该例MOFE患者有全身多个器官(心、肺、肾、脑、消化道)基础疾病，以往用药多而复杂，治疗中相互矛盾重重，临床属反复发作型期4。由于长期饮食控制和消化吸收功能障碍，患者极度营养不良、全身抵抗力极差，长期卧床反复呼吸道感染导致低氧血症，使各主要器官功能在慢性损害的基础上进行性恶化，几乎处于终末期衰竭状态。CRRT对于该患者而言，不仅圆满替代肾脏功能，清除尿毒症毒素、维持容量平衡、纠正电解质和酸碱紊乱，而且对其它器官功能也有显著影响，使患者生存时间

18、延长近200天，但也导致了与CRRT直接相关的并发症。31循环系统如此重症患者行CRRT前最大顾虑在于患者能否耐受治疗，即生命体征能否维持。结果证实，虽然患者心功能级，但CRRT开始、治疗中和结束时，均能保持血流动力学处于较稳定状态，心功能改善，心绞痛、心衰发作次数明显减少。其原因为：采用中心静脉插管建立血管通路，不额外增加心脏负荷；CRRT具有持续、缓慢、稳定的特点，对血浆渗透压和有效循环血容量影响小；PRISMA-CRRT系统能精确控制出入量，可随时调整容量负荷，既能预防和治疗心衰、肺水肿发生，又可维持血压；低于体温的置换液和透析液，使外周血管收缩，血管阻力增加，也有助于血压维持；高度生物

19、相容性的AN69膜导致的血-膜间反应较小，对补体系统和中性粒细胞影响小；膜的吸附和大剂量对流可清除部分中分子炎症介质和血管活性物质。研究发现，MOFE血浆中IL-1、IL-6和TNF水平显著高于健康老年人，而病死组水平又显著高于存活组，随着病情进展，衰竭器官数增多，其血浆IL-1、IL-6和TNF水平亦明显增高，与衰竭器官数目呈显著正相关，其中病情进展时，TNF上升最快5，而作者也研究证实CRRT能清除TNF6。故对于该例患者而言，CRRT清除炎性因子的特性具有重要意义，避免了炎性因子过高对机体的不利影响。由于多余的容量负荷纠正，左室充盈压降低，心脏前负荷降低；同时由于酸中毒和电解质紊乱纠正、

20、心肌抑制因子被清除等原因，使患者心功能明显改善。胸片检查发现患者心影明显缩小。32呼吸系统使肺部感染易于控制，通气功能改善。在清除容量负荷同时提高胶体渗透压，使第三间隙潴留的液体逐渐回吸收入血液，使胸腔积液和肺水肿消失，肺部感染更容易控制，气体交换参数改善，氧分压上升。同时低温液体使患者气体交换量减少，CO2产生减少；代谢性酸中毒纠正后，代偿性通气过度也得以纠正。33消化系统和代谢营养患者消化吸收功能改善，并为肠外营养支持治疗提供了条件。患者慢性肾功能不全病史15年，长期严格饮食控制，营养不良、极度消瘦。近2年反复感染病情加重后，食欲进一步减退。CRRT后氮质血症控制，酸中毒和电解质紊乱纠正；

21、容量负荷被清除后，胃肠粘膜瘀血、水肿消失，患者食欲明显改善，消化吸收功能也有增强。同时CRRT还为积极的肠外营养支持治疗提供了余地，使血浆蛋白在极度消耗的情况下仍得以维持正常。34造血系统血红蛋白升高，血小板增多。血红蛋白升高不仅与使用促红细胞生成素有关，也和营养状态改善有关；CRRT中使用低分子量肝素钠抗凝，对血小板功能和数量影响较小，其数量反而有所升高，可能与造血内环境的改善有关。35CRRT的并发症主要表现为导管相关并发症和出血并发症。351导管相关并发症该患者显然不能行传统间歇性血液净化治疗。病程中曾考虑行腹膜透析治疗，因其具有心血管功能影响小、导管不易感染等优势，但经各方面专家反复论

22、证认为，该患者对置管手术耐受性差、术后切口不易愈合、长期卧床可能加重肺部感染、出入量不易控制，也不宜选择，故只能行CRRT。患者四肢浅表动、静脉几接近闭锁，无法按常规方法建立长期血管通路，同时考虑患者心功能状况差，不能耐受手术。中心静脉插管手术方法相对简单、安全，成为该患者建立血管通路的唯一途径，但也带来了一些难以避免的并发症，(1)感染导管感染导致的败血症是较为凶险的并发症，一旦诊断明确必需立即拔管。该患者在CRRT治疗中经常因呼吸道感染，输血、输液反应等导致发热，给导管感染的诊断带来很大困难。尽管反复多次行插管处分泌物、封管液体、拔除导管尖端和血培养，均无细菌生长，但根据患者无明确诱因突然

23、发热、对退烧药无效，并伴有呼吸减慢、血压下降和神志不清、嗜睡等表现，而呼吸道症状不明显时，仍果断拔除导管；根据拔管后体温下降，生命体征逐渐改善等反应，可判断为导管感染。有时发热虽不考虑导管感染，但在抗生素治疗效果不佳时，也预防性拔管。(2)血肿该患者共行10次中心静脉置管，其中第二次左股静脉置管因发热拔除10余天后出现左臀部肿块，B超证实为血肿约4×6cm；次日发现左股部血肿约4×3cm。血肿形成的原因可能与本身凝血机制差、使用抗凝剂及穿刺点血凝块脱落等原因有关。经局部压迫、停用抗凝剂等处理后，血肿吸收。352消化道出血CRRT时出血并发症十分常见，特别是凝血机制差的危重患者。该患者有明显出血倾向，未使用抗凝剂情况下在受压、肌肉注射部位常有瘀斑甚至小血肿形成。在CRRT期