二甲检查护理标准剖析

1、全省三级医院2013年年度评价现场检查标准（护理组）（九）贯彻落实护士条例，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。（100分）重点要求检查方法与检查内容分值扣分依据得分20.医院加强组织领导，积极开展优质护理服务。（10分）20.1医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导。（4分）查阅2012年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等，有推进优质护理服务的组织和具体措施。访问主管护理的院领导，一年来医院护理发展情况和采取主要措施落实情况。11领导小组成员，包括人事、财务、后勤等主要部门，不同阶段及时召开会议、听取优护工作汇报、研究解决现存问题。1院领导定期进行行政查房及时协调相

2、关部门解决护理工作中存在问题。120.2制定并落实开展优质护理服务的工作方案。（3分）医院有2012年、2013年制定的切合实际、具有可操作性的工作方案。1工作方案有明确的工作目标、重点任务的进度安排， 各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。1方案计划的各项措施得到了有效的落实。120.3制定并落实护理管理人员和临床护士的培训制度。（3分）有各级护士培训工作计划，主要包括护理管理人员、新入职护士、重点科室（重症监护、血液透析、新生儿、急症急救等）岗位护士培训计划。1培训计划适合临床需要，有具体的培训内容、时间安排、相关规定和经费保障措施。1按计划实施培训，并有记录。1重点要求检查方法与检查内

3、容分值扣分依据得分21.贯彻落实护士条例加强护理科学管理。（30分）21.1根据护士条例和、医院规模、功能任务，建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责。（4分）建立完善的组织体系 、实行三级管理，工作职责明确。医院有护理工作发展规划（近3年） 和年度工作计划。11护理部分工合理、职责明确，按规划和计划管理、指导全院的护理工作。1护理部对临床科室开展优质护理服务情况进行检查考核。121.2 根据责任制整体护理模式和临床护理实践指南（2011版）修订各项制度。（3分）及时制定、修订医院护理工作规章制度、疾病护理常规、 服务规范、技术操作规程和质量标准等。1各项规章制度、常规、规范、标准适应临

4、床，并能落实。（安全核查制度、分级护理制度、输血制度、交接班制度、不良事件管理制度等）221.3根据护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士进行分层管理，体现能级对应。（2分）医院有分层管理制度或指导原则/分层方案，能体现按照工作能力和技术水平进行分层管理，每一层级均有划分标准、能力要求和工作职责，可操作性强。1科室按制度或方案进行分层管理，将工作能力、技术水平作为分层标准或要求设定岗位。121.4根据卫生部对护理人员实行岗位管理的要求，责任制整体护理模式，建立护士岗位责任制。（3分）有全院的护理岗位管理制度；有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标。1相关人

5、员掌握本岗位职责、工作标准和工作流程。1管理人员按岗位职责和工作标准进行督导检查。121.5建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性。（4分）医院有护士绩效考核制度或方案；绩效考核侧重护士的实际工作能力，如：护理工作量、质量、技术难度、患者满意程度等因素。1将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修等结合。2职能部门对护士的绩效考核有监督检查和改进。121.6全院护士薪酬分配合理。（4分）医院有合同制护士管理规定，合同制护士的工资、奖金、 各种保险符合国家规定。2全院护士做到分配合理、同工同酬。221.7护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。（7分）

6、病房护士与实际病床总数比不低于 0.4:1；全院临床一线护士占全院护士总数的比例95%；ICU 床护比达到 2.5-3:1；手术室护士与手术床之比2.5:1；复苏室护士与复苏室床之比2:1；母婴同室床护比1:0.6；NICU、PICU床护比1:1.5-1.8。721.8护理部有护士人力调配方案，根据需要合理调配护士人力，满足临床工作需要。（3分）有护士人力调配方案、机动或应急护士名单。1对机动护士有培训。1能根据病房实际工作量调配护士，并有调配记录。122.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。（25分）22.1根据综合医院分级护理指导原则

7、（试行），结合专科实际，细化分级护理标准和服务内涵。（7分）依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。医生、护士知晓分级护理的内容。12 有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符，并适时进行调整。科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。11主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。222.2切实落实责任制整体护理。（8分）根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，安排班次，体现护理人员工作中的责任制。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，实现扁平化排班，根据患者病情、护理难度和技术要求，调整护士分工。12 依

8、据患者需求制定和修改护理计划、实施护理评估、完成治疗与护理操作、进行健康宣教与康复指导和心理护理。责任护士了解所负责患者的病情、观察要点、治疗康复情况、护理措施等项内容。22科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。122.3全面落实责任制整体护理工作职责模式。（10分）有责任护士工作流程和工作内容、标准，内容要全面涵盖病情观察、治疗、基础护理、康复和健康指导等。责任护士知晓每日工作流程和工作内容。11责任护士依据护理常规，根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务的，健康教育和康复指导。患者知晓责任护士，对护理效果满意。22 科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

9、主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。2223.加强对急危重症患者的护理。主要检查ICU和急诊抢救、留23.1有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。（5分）有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。护士熟练掌握各项护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。11对危重患者有风险评估和安全防范措施。1评估有记录、应急预案有演练，安全措施落实到位。2观室。（20分）23.2护士能够熟练掌握 常见危重症患者的护理和监护技术。（5分）有危重患者护理常规和常用监护设备操作规范。有预防和控制医院感染的措施。11

10、护士能够熟练掌握、常见危重症患者的护理、监护技术和医院感染控制措施。2科室对执行情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。123.3急诊抢救室的各种抢救物品和药品均处于完好备用状态。（5分）有急诊抢救室抢救物品和药品的管理制度。护士知晓管理制度。11急诊抢救室的各种抢救物品和药品均处于完好备用状态。1护士熟练掌握各种抢救物品和药品使用。223.4急诊留观室护士能够规范的实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。（5分）急诊科（室）有对留观患者护理常规和安全管理制度。1急诊留观室护士能够规范的实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。2科室对执行情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。224.

11、医院完善支持保障系统，服务于临床一线。（15分）24.1医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务。（5分）医院消毒供应中心布局合理，制度健全。医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务。建立与科室联系制度、定期征求科室意见。 护理部、医院感染控制部门做到定期督导或检查，及时反馈督查信息。 后勤部门能及时对水、电、汽、设备进行监测与维修，并有记录。1111124.2病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送。（5分） 药剂科对口服药统一配送。建有输液配置中心，全院静脉用药统一配送至病房。用药实施信息化管理。22124.3患者陪检、送标本等不需护士负责。（3分）医院有患者陪检、标本转送管理制度

12、与保障措施。由特定部门负责患者陪检、送标本工作。1224.4 医院有完善的营养配膳室，为患者提供必要的营养膳食与治疗饮食。（2分） 医院有患者营养管理制度，建有配膳室，为患者提供必要的营养膳食与治疗饮食。能根据患者需要配备膳食人员和设施。11（四）落实患者安全目标(85分)6、落实患者安全目标(85分)6.1制订重大医疗过失医疗事故防范预及时上报，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。（15分）6.1.1（3分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，有对医务人员主动报告的激励机制及非惩罚制度，并有效落实。无制度扣3分，制度不完善扣2分，落实不到位扣2分。36.1.2（4分）医疗机构发

13、生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定，及时通过直报系统及数据库报告。查看过去2年的报告，无记录或记录不全扣4分，每百张床位年报告<10件，扣3分，未按有关规定及时上报，1例扣1分。46.1.3（4分）职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查2个职能部门负责人、工作人员各1人，1人不了解或基本不掌握或掌握不全或有明显缺陷扣2分。46.1.4（4分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未培训扣4分；每年培训少于2次扣2分；检查培训教材（资料）、签到表，缺1项扣1分；参加培训人员数低

14、于全体员工数的50%扣2分。46.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（15分）6.2.1（4分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序，多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准。未建立相应制度和程序扣4分，未全院统一扣4分。46.2.2（4分）能够同时使用2种或以上患者身份识别方式（姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等），查看ICU、儿科等患者的身份识别情况，1例不符合要求扣2分。46.2.3（3分）有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属、监护人）沟通。随机抽查3例术后在院患者，实施者未亲自与患者（或家属、监护人）沟通，1例扣1分。36.2.

15、4（4分）完善关键流程（如急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间）的患者识别措施，关键流程未建立识别措施或措施不完善，1处扣2分。尤其对重点患者（产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）使用“腕带”进行身份识别，对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志，1例执行不到位扣1分。46.3 建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（10分）6.3.1（3分）医院有医嘱制度与执行流程。查运行病历2份，1处未落实扣1分。访谈医生和护士，对模糊不清、有疑问的医嘱澄清流程，1人不熟知扣1分。36.3.2（3分）建立紧急情况下使用口头医嘱

16、制度与执行流程（医师下达口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行）。无制度与流程扣3分，访谈医生、护士知晓情况，1人不熟知扣1分。36.3.3（4分）建立对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序。无制度和程序扣3分。访谈医师和护士，1人不知晓扣1分。46.4手术室对严格防止手术患者、手术部位术式发生错误的执行情况（15分）6.4.1（5分）医院建立围手术期患者安全管理相关规范和制度（如手术患者术前准备、手术部位识别标示、手术安全核查与手术风险评估制度与流程），全院统一规定。未建立扣5分，缺1项扣2分；未有效落实扣3分。抽查医师、护士，1人不知

17、晓扣1分。56.4.2（8分）实施手术安全核查与手术风险评估，手术安全核查率100%。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，到手术室检查实施“三步安全核查”及正确记录情况，1例不合格扣3分。抽查2个外科病房各1例术后运行病历，检查手术安全核查表填写情况，1例不合格扣1分。86.4.3（2分）对手术安全核查工作有督导、检查、总结、反馈、有持续改进证明。无相关证明扣2分。26.5.病房对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。（10分）6.51（4分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺1项扣2分。46.5.2（4分）检查床位使用率前3位的3个科室上述制度和措施的落实情况，1个科室不合格扣2分。46.5.3（2分）检查2013年1月份以来护理部相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣2分，无分析及整改扣1分。26.6临床危急值管理（20分）6.6.1（5分）医院有“危急值”报告制度与流程。无制度、流程扣5分，内容不规范扣3分，有关人员1人不知晓扣1分。56.6.2（5分）根据医院实际情况确定“危急值”项目，有临床实验室、病理、医学影像、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等“危急值”项目表。项目不全扣3分，访谈临床及医技人员各2人对“危急值”项目知晓情况，1人不知晓扣1分。56.6.3