高血压-HCZ13

1、抗高血压药的合理应用4概述 1抗高血压药物的分类 2常用的抗高血压药物 3概述 1 血压及影响血压的因素血压及影响血压的因素l血压血压：是心脏把血液搏入到血管内并推动血液：是心脏把血液搏入到血管内并推动血液在血管内流动时对血管壁所造成的一种压力在血管内流动时对血管壁所造成的一种压力。血压血压心输出量心输出量外周血管阻力外周血管阻力心脏功能心脏功能回心血量回心血量血容量血容量血管紧张度血管紧张度VVReninAng IIAldosterone阻力血管阻力血管容量血管容量血管（Total Peripheral Vascular Resistance）Ang ITPVR血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞C

2、O(Cardiac Output) BP舒张压收缩压 90139 mmHg舒张压 6089 mmHg19991999年年WHO-WHO-国际高血国际高血压学会诊断标准：压学会诊断标准：高血压高血压140/90mmHg140/90mmHg（18.7/12.0kPa)18.7/12.0kPa)收缩压收缩压舒张压舒张压1 1级级140 159 mmHg90 99 mmHg2 2级级160 179 mmHg100 109 mmHg3 3级级 180 mmHg 110 mmHgIntroduction原发性高血压原发性高血压90% 10%继发性高血压继发性高血压高血压高血压1、体重超重: 体重指数(BM

3、I)应小于24 BMI=体重(kg) /身高(m) 2 体重指数每增高体重指数每增高1, 51, 5年内高血压危险增高年内高血压危险增高9%9%4、其他:职业工作,环境条件，性格,遗传,2、饮酒: 4年内高血压危险增高40%3、膳食因素: 高盐、高脂、高动物蛋白质临床表现临床表现高血压本身无特异性症状与体征，后期导致靶器官受损时出现相应并发症的临床表现： 心：心力衰竭、心绞痛、心肌梗死 脑：脑出血、脑梗塞 肾：慢性肾功能衰竭寿命缩短：寿命缩短：肾衰肾衰肾衰肾衰肾衰肾衰肾衰肾衰脑血管意外脑血管意外 血栓血栓 出血出血心脏肥大心脏肥大 心衰心衰 抗高血压药物的分类 2利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪

4、肾素肾素血管紧张素血管紧张素 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利卡托普利 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 中枢性交感神经抑制药中枢性交感神经抑制药 可乐定可乐定 神经节阻断药神经节阻断药 美加明美加明 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平利血平 血管紧张素受体阻断药血管紧张素受体阻断药 氯沙坦氯沙坦 肾素抑制药肾素抑制药 雷米克林雷米克林直接扩张血管药直接扩张血管药 硝普钠硝普钠钙拮抗药钙拮抗药 硝苯地平硝苯地平 l利尿药利尿药- - 氢氯噻嗪氢氯噻嗪l钙拮抗药钙拮抗药- - 硝苯地平硝苯地平l肾素肾素- -血管紧张素系统抑制药血管紧张素

5、系统抑制药 血管紧张素血管紧张素I I转化酶（转化酶（ACEIACEI）抑制剂）抑制剂- - 卡托普利卡托普利 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药- - 氯沙坦氯沙坦 肾素抑制药肾素抑制药-雷米克林雷米克林l交感神经抑制药：交感神经抑制药： 中枢性降压药中枢性降压药-可乐定可乐定 神经节阻断药神经节阻断药- - 美加明美加明 去甲肾上腺素能末梢阻滞药去甲肾上腺素能末梢阻滞药-利血平利血平 受体阻断药受体阻断药- - 普萘洛尔普萘洛尔 l扩血管药扩血管药ABCD 常用的抗高血压药物 3肾小球肾小球近曲小管近曲小管(碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药)远曲小管远曲小管(噻嗪类噻嗪类) 髓袢髓袢(袢

6、利尿药袢利尿药)集合管集合管(保钾利尿药保钾利尿药) 1. 1.利尿作用利尿作用l作用特点：温作用特点：温和持久和持久l主要机制：抑主要机制：抑制远曲小管近制远曲小管近端端NaNa+ +- Cl- Cl- -共转共转运子运子，抑制，抑制NaClNaCl的重吸收的重吸收. .ATPNa+Cl-Cl-Na+K+噻嗪类噻嗪类管腔管腔组织间液组织间液Na+Ca2+Ca2+噻嗪类噻嗪类远曲小管l增加远曲小管对增加远曲小管对Ca2+Ca2+的重吸收，尿钙含量降低的重吸收，尿钙含量降低 噻嗪类药物抑制小管液中噻嗪类药物抑制小管液中Na+Na+重吸收，肾小管上皮细胞重吸收，肾小管上皮细胞内内Na+Na+降低，

7、促进基侧膜的降低，促进基侧膜的Na+- Ca2+Na+- Ca2+交换交换lK+K+排出增加排出增加 远曲小管液中钠增加，促进远曲小管液中钠增加，促进Na+- K+Na+- K+lHCO3-HCO3-排出增加排出增加抑制近曲小管碳酸酐酶抑制近曲小管碳酸酐酶2.2.降压作用(1)用药初期：用药初期：排排Na+ 利尿利尿细胞外液细胞外液 血容量血容量 BP (2)长期用药（长期用药（3-4周后）周后）：小动脉壁细胞内：小动脉壁细胞内Na+ Na+-Ca2+双向交换机制双向交换机制-细胞内细胞内Ca2+ -血管平滑肌对血管平滑肌对NA等缩血管物质反应性等缩血管物质反应性 血管扩张血管扩张后负荷后负荷

8、 BP 。l降压作用肯定，费用低降压作用肯定，费用低l单独用于轻、中度高血压的治疗单独用于轻、中度高血压的治疗l合并合并低血钾低血钾者，加用保钾利尿药或者，加用保钾利尿药或ACEIACEI类类l心功能不全心功能不全、水肿水肿患者，尤为合适患者，尤为合适l肾衰肾衰患者，宜选高效利尿药患者，宜选高效利尿药l吲达帕胺吲达帕胺( (寿比山）寿比山）兼有利尿和钙拮抗兼有利尿和钙拮抗作用的长效降压药作用的长效降压药 1.1.电解质紊乱：电解质紊乱：低低K K+ +， 低低MgMg2+2+，低，低NaNa+ + ，低，低Cl-; Cl-; 2.2.高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风病人慎用病人慎用 3.3.代谢障

9、碍代谢障碍 高血糖症高血糖症: : 抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用 糖尿病糖尿病人慎用人慎用 高脂血症高脂血症: TG: TG , TC, TC , LDL, LDL ,HDL,HDL 高血脂高血脂症者慎用症者慎用 4.4.其它：其它：磺胺类交叉过敏反应磺胺类交叉过敏反应（二）钙拮抗药（二）钙拮抗药作用位点作用位点：细胞膜：细胞膜L-L-型钙通道型钙通道作用机制作用机制：阻滞钙通道：阻滞钙通道细胞内细胞内CaCa2+ 2+ 小动脉平滑肌松弛小动脉平滑肌松弛外周阻力外周阻力 血压血压 常用药物常用药物：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。等

10、。兼有合并症时的药物选择兼有合并症时的药物选择l冠心病冠心病硝苯地平硝苯地平l脑血管病脑血管病尼莫地平尼莫地平l快速型心律失常快速型心律失常维拉帕米维拉帕米药物合用药物合用 受体阻断药受体阻断药消除反射性心动过速消除反射性心动过速利尿药利尿药消除水钠潴留消除水钠潴留 硝苯地平硝苯地平 (第一代二氢吡啶类，心痛定第一代二氢吡啶类，心痛定)1 1、口服吸收良好，起效快、口服吸收良好，起效快2 2、作用短暂，可致血压剧烈波动、作用短暂，可致血压剧烈波动3 3、可引起反射性心率、可引起反射性心率合用合用 受体阻断剂受体阻断剂4 4、不良反应：头痛、心悸、踝部水肿等、不良反应：头痛、心悸、踝部水肿等5

11、5、多推荐使用缓释制剂、多推荐使用缓释制剂氨氯地平氨氯地平 (络活喜络活喜, 第三代二氢吡啶类第三代二氢吡啶类)对血管平滑肌选择性更强对血管平滑肌选择性更强2. 2. 口服吸收率及生物利用度更高口服吸收率及生物利用度更高 起效和缓，渐进降压，疗效维持久起效和缓，渐进降压，疗效维持久3. 3. 反射性兴奋交感神经反射性兴奋交感神经心率心率合用合用 受体阻断剂受体阻断剂4. 4. 轻中度高血压；稳定型及变异型心绞痛轻中度高血压；稳定型及变异型心绞痛。（三）（三）受体阻断药受体阻断药l非选择性非选择性受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔l选择性选择性1 1受体阻断药受体阻断药 阿替洛尔、美托洛尔阿

12、替洛尔、美托洛尔心脏心脏: : 受体受体 心率心率 心缩力心缩力 心输出量心输出量 肾脏肾脏: : 邻球旁器邻球旁器 1 1分泌肾素分泌肾素 -血管紧张素血管紧张素IIII水平水平 中枢中枢: : 受体受体 中枢兴奋性神经元中枢兴奋性神经元 外周交感神外周交感神经张力经张力血管阻力血管阻力突触前膜突触前膜: :交感神经末梢突触前膜交感神经末梢突触前膜 受体受体 - - 其正反馈作用递质释放其正反馈作用递质释放 降压作用机制降压作用机制普萘洛尔普萘洛尔( (心得安心得安) )VVReninAng IIAldosterone阻力血管阻力血管容量血管容量血管（Total Peripheral Vas

13、cular Resistance）Ang ITPVR血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞CO(Cardiac Output) BP受体阻断药受体阻断药l各型、各期高血压均可使用，尤其是各型、各期高血压均可使用，尤其是心输出量高以及伴冠心病、心绞痛、心输出量高以及伴冠心病、心绞痛、高肾素者高肾素者l降压缓和、持久，不易产生耐受性降压缓和、持久，不易产生耐受性l不易引起体位性低血压不易引起体位性低血压l抑制心脏功能抑制心脏功能严重心功能不全，窦严重心功能不全，窦性心动过缓，房室传导阻滞病人禁用性心动过缓，房室传导阻滞病人禁用l诱发或加重支气管哮喘诱发或加重支气管哮喘l反跳现象反跳现象突然停药，使原有的疾病

14、突然停药，使原有的疾病加重，与加重，与 受体上调有关受体上调有关美托洛尔美托洛尔阿替洛尔阿替洛尔l作用优于作用优于普萘洛尔普萘洛尔l低剂量时主要作用于心脏，对支气管低剂量时主要作用于心脏，对支气管影响较小影响较小 选择性选择性1 1受体阻断药受体阻断药l血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors ( ACEI ) 卡托普利，依那普利，贝那普利，培哚普利卡托普利，依那普利，贝那普利，培哚普利l血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 Angiotensin Receptor Blockers (ARB) 氯沙坦，

15、缬沙坦，替米沙坦，坎替沙坦氯沙坦，缬沙坦，替米沙坦，坎替沙坦（四）肾素-血管紧张素 系统抑制药血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素激动激动转化酶转化酶血管收缩血管收缩 外周阻力增加外周阻力增加血压升高血压升高 醛固酮醛固酮保钠保水排钾保钠保水排钾激肽原激肽原缓激肽缓激肽血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛外周阻力下降外周阻力下降血压下降血压下降降解产物降解产物激肽酶激肽酶血管紧张素血管紧张素AT 受体受体抑制抑制抑制抑制ACEI阻断阻断 ARB卡托普利卡托普利 依那普利等依那普利等 不良反应不良反应: 血管神经性水肿血管神经性水肿 顽固性咳嗽顽固性咳嗽氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦平滑肌细胞

16、平滑肌细胞增殖肥大增殖肥大心血管重构心血管重构 1. 1. 抑制血管紧张素抑制血管紧张素转化酶转化酶(ACEI):(ACEI):AngAng 血管舒张血管舒张外周阻力外周阻力血压血压； 2. 2. 抑制激肽酶抑制激肽酶 缓激肽降解缓激肽降解血管扩张血管扩张血压血压3. 3. 醛固酮分泌醛固酮分泌 排钠排钠留钾留钾4. 4. 特异性肾血管扩张特异性肾血管扩张 卡托普利卡托普利 （开博通）（开博通）l各型高血压：各型高血压：降压不伴反射性心率增快降压不伴反射性心率增快l可预防和逆转心血管重构，可预防和逆转心血管重构，保护心血管保护心血管l伴有心衰、肾病的高血压患者，可作为首选伴有心衰、肾病的高血压

17、患者，可作为首选l改善高血压患者的生活质量，降低死亡率改善高血压患者的生活质量，降低死亡率l首剂低血压首剂低血压l咳嗽咳嗽：激肽及前列腺素等的聚积：激肽及前列腺素等的聚积 l高血钾高血钾l胎儿：持续应用有致畸作用胎儿：持续应用有致畸作用l血管神经性水肿血管神经性水肿l肾功能受损肾功能受损氯沙坦氯沙坦( (科素亚科素亚) )AT1：血管平滑肌、心、脑及分泌醛固酮的肾上腺球状带细胞AT2：神经系统：氯沙坦，缬沙坦， 替米沙坦，坎替沙坦1. .降血压：降血压： 选择性阻断选择性阻断ATAT1 1受体受体 （- -）AngAng介导的血管收缩介导的血管收缩 （- -）醛固酮释放）醛固酮释放 （- -）

18、心肌和血管平滑肌增殖）心肌和血管平滑肌增殖氯沙坦氯沙坦( (科素亚科素亚) )口服起效快，作用维持久，口服起效快，作用维持久，24h24h平稳降压，平稳降压，3-63-6周后达最大效应周后达最大效应与与ACEIACEI相比，选择性强，不影响缓激肽系统，相比，选择性强，不影响缓激肽系统，不良反应较不良反应较ACEIACEI少，少，较少引起干咳及血管神经较少引起干咳及血管神经性水肿性水肿可用于充血性心力衰竭：减轻左心室肥厚可用于充血性心力衰竭：减轻左心室肥厚可致高血钾可致高血钾禁用于妊娠患者禁用于妊娠患者 中枢性降压药 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 直接扩张血管药 神经节阻断药 1 1受体阻断药

19、钾通道开放药 可乐定可乐定 Clonidine （咪唑啉类衍生物）（咪唑啉类衍生物）交感中枢交感中枢兴奋性神经元：兴奋性神经元： 抑制性神经元：抑制性神经元： 2 1. 1. 降压作用：降压作用：特点：特点：l起效快，口服吸收良好，降压效力中等偏强；起效快，口服吸收良好，降压效力中等偏强；l用药过程中不引起明显的体位性低血压；用药过程中不引起明显的体位性低血压；l久用可致水钠潴留，产生耐受性。久用可致水钠潴留，产生耐受性。2. 2. 镇静作用镇静作用【中枢机制】【中枢机制】 1. 1. 选择性激动延脑孤束核抑制性神经元选择性激动延脑孤束核抑制性神经元 兴奋突触后膜兴奋突触后膜 2 2受体受体

20、外周交感神经活性外周交感神经活性血压血压 2. 2. 激动延髓腹外侧核吻侧端激动延髓腹外侧核吻侧端咪唑啉受体咪唑啉受体 外周交感神经活性外周交感神经活性血压血压 ；【外周机制】【外周机制】激动外周交感神经神经末梢激动外周交感神经神经末梢突触前膜突触前膜 2 2受体受体 NA NA释释 （负反馈）（负反馈） 血压血压 。1.1.中枢抑制、消化道抑制中枢抑制、消化道抑制2.2.久用可致水钠潴留久用可致水钠潴留合用利尿药；合用利尿药；3.3.停药综合征停药综合征( (反跳现象反跳现象)合用合用 受体阻断剂受体阻断剂- -酚妥拉明酚妥拉明1. 1. 中度高血压：口服；中度高血压：口服；2. 2. 高血

21、压危象：静脉点滴；高血压危象：静脉点滴；3. 3. 吗啡类药物所致戒断症状吗啡类药物所致戒断症状 激动延髓腹外侧核吻部激动延髓腹外侧核吻部1 1- -咪唑啉受体咪唑啉受体 -外周交感活性外周交感活性血压血压1. 1. 口服吸收良好，起效快；口服吸收良好，起效快；2. 2. 生物半衰期较长，可减少给药次数；生物半衰期较长，可减少给药次数；3. 3. 不良反应较轻；不良反应较轻；4. 4. 用于轻、中度高血压。用于轻、中度高血压。-第二代中枢性降压药第二代中枢性降压药利血平利血平 ReserpineReserpine 【药理作用及机制】【药理作用及机制】1.1.降压作用降压作用： 特点特点：起效缓

22、慢起效缓慢, ,温和温和, ,持久持久2. 2. 中枢抑制作用中枢抑制作用：镇静、安定作用。镇静、安定作用。机制：外周及中枢机制：外周及中枢NA能神经末梢囊泡膜上胺泵结合能神经末梢囊泡膜上胺泵结合 递质递质(NA,5-HT)合成合成 ,储存储存 ,再摄取再摄取 递质耗递质耗竭竭 交感神经传导交感神经传导 血管扩张，血管扩张，BP 利血平利血平 ReserpineReserpine【临床应用】【临床应用】. .轻度高血压：复方（轻度高血压：复方（“北京降压北京降压0 0号号”）. .躁狂型精神病：躁狂型精神病：【不良反应】【不良反应】. .副交感神经兴奋症状；副交感神经兴奋症状；. .诱发和加重

23、溃疡；诱发和加重溃疡；. .中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症。l肼屈嗪（肼苯哒嗪） 扩张小动脉l硝普钠扩张小动脉、小静脉. . 起效快起效快, , 效果明显中度高血压；效果明显中度高血压；. . 不良反应多：不良反应多： 1 1）反射性兴奋交感神经）反射性兴奋交感神经: : 心率心率 、耗氧量、耗氧量 心悸、心绞痛：合用心悸、心绞痛：合用 阻断剂；阻断剂； 肾素分泌肾素分泌 水钠潴留水钠潴留耐受性：合用利尿药；耐受性：合用利尿药； 2 2）消化道症状：）消化道症状：3 3）神经系统症状：）神经系统症状： 4 4）长期大量）长期大量( (200mg/200mg/日

24、日) )：全身性红斑狼疮综合征：全身性红斑狼疮综合征肼屈嗪（肼苯哒嗪）肼屈嗪（肼苯哒嗪）亚硝基铁氰化钠亚硝基铁氰化钠 (NO(NO供体供体) )血管内皮细胞或红细胞释出血管内皮细胞或红细胞释出NONO血管平滑血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶肌细胞鸟苷酸环化酶 cGMP cGMP血管扩血管扩张血压张血压松弛小松弛小A(阻力血管阻力血管)后负荷后负荷血压血压松弛松弛V(容量血管容量血管)前负荷前负荷血压血压. .高血压危象高血压危象. .急慢性心功能不全急慢性心功能不全. .起效快，维持时间短；起效快，维持时间短；. .口服不吸收，需静脉给药口服不吸收，需静脉给药1.1.过度降压过度降压2.2.硫氰化物蓄积中毒：甲减硫氰化物蓄积中毒：甲减3.3.遇光易变质：遇光易变质：美加明美加明 MecamylamineMecamylamine 【作用及应用特点】【作用及应用特点】1. 1. 降压作用强大、迅速；降压作用强大、迅速；2. 2. 不良反应多、且较重：不良反应多、且较重： 1). 1). 体位性低血压；体位性低血压； 2). 2). 副交感神经节阻断症状；副交感神经节阻断症状； 3). 3). 反复多次给药易出现耐受性