医疗质量与安全管理活动记录

1、可编辑_年_月份_科室医疗质量与安全管理活动记录_年_月_日可编辑科室质量与安全管理小组成员组长: 副组长: 组员:组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医 师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。（组长、副组长可根据科室情况调整）科室质量与安全管理小组职责：1、 负责组织本科室的质量与安全管理工作。2、 负责拟订本科室相关的制度并对照执行。3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基 本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者 安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落 实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工

2、作总结。4、 根据职能部门要求落实整改工作。5、 提出下月的工作计划。_月份科室医疗质量与安全管理活动记录时间：可编辑地点：_主持人：_参加人员（要求参加人员亲自签名）：记录人员：_、前2月医疗质量及安全情况回顾及总结医院医疗质量考核情况:科室整改措施及整改效果评价:可编辑、科室上月基本指标指标上月情况前两月情况上月与前两月情况比较门诊人次数出院人数死亡人数出院者平均住院日病床使用率手术例数非计划再次手术台数住院天数大于30天15天内再入院可编辑情况分析:二、科室上月住院重点疾病监测指标指标病种 总例数死亡例数2周再住院例数1月内再住院例数住院超30天例数平均住院日平均住院费用可编辑情况分析:

3、情况分析:科室上月住院手术患者术后感染监测指标术后感染平均术前平均总住平均住院指标总例数死亡例数X例数住院天数院天数费用可编辑手术名称这一类手术有术后感染的必须填写（如髋关节置换术有感染则必须填写）情况分析：科室上月住院手术术后并发症监测指标指标 手术名称、总例数死亡例数术后并发症例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用这一类手术有术后并发症的必须填写可编辑情况分析:五、科室上月患者安全类指标f 7、指标项目上月例数发生率压疮（入院前有）指标护院外压疮数据来源（护理质量与安全持续改进表）理 压疮（住院期间发生）指标类压疮高风险例数数据来源同上患申报难免压疮例数数据来源同上者院内难免压疮数

4、据来源同上安院内非难免压疮数据来源同上全跌倒/坠床指标指跌倒高风险例数数据来源同上标跌倒/坠床数据来源同上护理缺陷指标可编辑给药类护理缺陷数据来源（护理质量与安全持续改进表及护理不良事件上报页）非给药类护理缺陷数据来源（护理质量与安全持续改进表及护理不良事件上报页）因用药错误导致患者死亡数据来源（护理不良事件上报页）自伤事件数据来源（护理质量与安全持续改进表）意外拔管同上其他护理并发症同上手术过程中异物遗留数据来源（手术室月报表）输液反应科室上报医疗安全不良事件医源性气胸科室上报医疗安全不良事件医源性意外穿刺伤或撕裂伤科室上报医疗安全不良事件医疗护理投诉及纠纷各类投诉登记、电话、信访、上访等来

5、源途径（质量与安全持续改进表）其他医疗安全不良事件情况分析：可编辑六、科室上月临床路径指标 （数据可以从内网上提出，主任的号）指标临床路径病种收治病人数入径数完成数入组率完成率平均住院日平均住院费用情况分析（重点分析变异原因、退出路径原因）：可编辑七、科室上月合理用药监测指标 （药剂科提供数据）情况分析:科室抽查病历使用抗菌药物的情况不合理病历住院号主管医师姓名使用不合理的原因医院抽查病历使用抗菌药物的情况可编辑不合理病历住院号主管医师姓名使用不合理的原因八、科室上月医院感染管理监测指标（数据来源：院感科月报表和质量检查通报）指标项目上月情况多重耐药菌感染或定植例数未处置多重耐药菌感染或定植例

6、数处置多重耐药菌感染或定植不规范例数院内感染例数院内感染漏报例数手消液规定日床耗量（季报）每床每日6毫升手消液实际使用量护士长统计情况分析：可编辑医院感染管理监测情况多重耐药监测不合理病历住院号主管医师姓名不合理的原因院内感染监测漏报病历住院号主管医师姓名漏报的原因（科室自己分析）可编辑不合理输血例数输血不良反应不按规定上报例数输血严重危害例数（输血不良反应、输血传染疾病、血液输注无效）近乎失误事件例数（包括手术不提 前备血、手术备血不足、手术备血 严重超量、输血申请单上填错血型、 取血箱不合格、未按照标本采集流 程抽取标本、标本不合格、血液报 废等）输血差错事故例数情况分析：医院合理用血管理监测情况不合理病历住院号主管医师姓名不合理的原因可编辑十、上月核心制度的落实情况值班及交班制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度危重患者抢救制度疑难、死亡病例讨论记录情况手术分级管理与审批制度手术安全核查和手术风险评估术前讨论医患沟