第二季度护理不良事件(未打)

1、第二季度护理不良事件分析汇总第二季度护理不良事件分析汇总（5 5月份、月份、6 6月份）月份）临邑县人民医院护理部临邑县人民医院护理部2015年年7月月护理不良事件报告护理不良事件报告存在问题及原因分析存在问题及原因分析总结总结主要内容主要内容概述概述 第二季度共有16个科室按照护理部的具体要求对本科发生的护理安全（不良）事件进行了上报，共27起。概述概述LOGO各科室上报不良事件情况各科室上报不良事件情况科室上报例数科室上报例数血液肿瘤科2妇科1消化内科1神经内科3呼吸内科2神经外科2内分泌科2普外科1心内科1泌尿外科2骨科一1心胸外科1儿科二3ICU1儿科一3老年病科1本季度不良事件分类索

2、引本季度不良事件分类索引事件类型数量事件类型数量药物事件11公共设施事件1管路事件5患者不满意1医嘱漏执行3烫伤事件1医疗处置事件2违反操作规程1标本采集事件1针刺伤1LOGO20152015年第二季度护理不良事件上报情况年第二季度护理不良事件上报情况LOGO 5月份、6月份上报不良事件情况详细分析LOGO 4.30 18:30护士给2床患者输入Q12h抗生素，此患儿使用的留置针（第二天），接针后，发现输注速度较慢，查看穿刺部位无异常，患儿奶奶说：“ 孩子血管细，白天滴的慢，晚上就一瓶，慢慢滴吧。”，询问孩子未述疼痛不适，告知患儿奶奶有异常时及时呼叫，约15分钟后，家属诉患儿留置针外渗，护士立

3、即去病房查看，见患儿手背肿胀，立即给予硫酸镁外敷，第2天晨起见患儿穿刺部位肿胀情况较前1天明显减轻，穿刺部位粘胶布处出现约30.5cm皮肤发红并散在水泡，考虑与胶布过敏有关，请主管大夫查看后，给予碘伏消毒，并告知其家属勿让患儿抓挠患处，勿手部沾水，防止感染。药物事件一药物事件一LOGO原因分析原因分析1.患儿长期吃激素及输液治疗，血管细，弹性差。2.家长心疼孩子，想将就输完这一瓶液体。3.护士认为留置针第二天，应该没事。4.皮肤发红并小水泡与患儿体质及胶布过敏有关。LOGO整改措施整改措施3.对胶布过敏的患者，使用防过敏胶对胶布过敏的患者，使用防过敏胶布布2.对于家长疼孩子的心理理解，但对于家

4、长疼孩子的心理理解，但要向家长做好解释工作要向家长做好解释工作1.特殊患者应重点查看，做到心特殊患者应重点查看，做到心中有数中有数LOGO药物事件二药物事件二 5.21 8:10晨间床头交接班时，夜班护士告知26床患儿祖母不要忘记给患儿服用9点舒喘灵口服药物。患儿祖母称夜间2点服用一次，4点患儿醒后又服用一次（医嘱为硫酸沙丁胺醇片0.6mg q8h,护士按9-5-1时间段执行）。立即通知主管医生查看，患儿无不良反应出现。LOGO原因分析原因分析1、年轻护士安全意识差，责任心差2、护士随意简化流程（将1：00、9:00口服药一次发放给患儿家属）3、患儿家属为老年人，将口服药物时间段记错；LOGO

5、整改措施整改措施1.加强年轻护士安全意识及责任心培养（科室、院方护理不良事件分析会议必须参加）1学习五个不可内容，强调不可随意简化操作流程23.将q8h口服药物执行时间段改为7:00-15:00-23:00，并建立口服药物发放登记本3LOGO 患者住院33天，于9:19做青霉素皮试，结果阴性，11:20遵医嘱给予NS100ml+哌拉西林舒巴坦钠3.75g静脉点滴，于11:30患者出现憋喘，皮肤出现发红，立即停止输液，通知医师，给予甲强龙40mg、地塞米松5mg 分次静脉注射，盐酸异丙嗪注射液25mg肌肉注射，葡萄糖酸钙10ml、维生素c2g静脉注射，于11:45患者憋喘较前减轻，皮肤发红逐渐消

6、失药物事件三药物事件三LOGO原因分析原因分析具体原因不详LOGO整改措施整改措施皮试前详细询问过敏史；皮试时备好肾上腺素首次用药观察15-20分钟LOGO 患者为慢性阻塞性肺病，常规回家，6月4日输液完毕后，15:20家属来护士站领取晚上口服药 ，护士A说：“治疗室里有护士。”恰巧治疗护士B不在治疗室，家属未经允许，擅自拿了刚摆好的口服药，护士长这时正好来到治疗室发现病人家属自行取药，坚持要核对后再让其拿走，经核对，药物不是当晚所服药物，立即更换正确药物发给患者家属。药物事件四药物事件四原因分析原因分析 1、未执行首问负责制 2、已形成习惯，允许家属自己去治疗室门口取药 3、护士长管理不到位

7、LOGO整改措施整改措施3、护士长及时督查口服药物管理、护士长及时督查口服药物管理2、如有家属取口服药，须在护士站、如有家属取口服药，须在护士站等候，由首问护士与另一位护士核等候，由首问护士与另一位护士核对无误后发放对无误后发放1、例会批评、例会批评2位当事人，并作位当事人，并作出检讨出检讨4、严格落实查对制度及给药制、严格落实查对制度及给药制度，杜绝家属自己取药现象。度，杜绝家属自己取药现象。LOGO 5月30日08:20 14床患者家属找到办公护士询问其患者昨日漏输白蛋蛋白10g原因、接到咨询后立即通知医生、护士长，共同至患者床旁查看病人病情及生命体征变化，并向病人家属道歉及解释，取得病人

8、理解。继续严密观察病情变化及刀口愈合情况。药物事件五药物事件五LOGO原因分析原因分析 1.因科室较忙，换药护士接药物放置冰箱后未做交班及醒目提示。2.责任护士PDA扫描流于形式，未认真核对未执行药物。3.治疗护士未从冰箱取出摆药，输注时未认真查看医嘱LOGO整改措施整改措施换药护士接静配送特殊药物应及时交班做好醒目提示1责任护士应熟悉分管病人病情对使用的特殊药物做到心中有数2PDA扫描认真执行，每日认真查对有无未执行药物3责任人给予扣除缺陷分20分4LOGO 患者老年女性，神志清，5月2号以2型糖尿病收入院。佩戴胰岛素泵治疗，5月5号早10:00测餐后血糖17.5mmol/L，立即回顾菜单查

9、看泵入胰岛素量6个单位，护士长查看医嘱实际泵入量应为8个单位，发现该医嘱是值班医生5.3号22:19下达，当班护士未及时在白板上改为8U。及时遵医嘱追加胰岛素2U,11:20测血糖10.2mmol/L。患者不知情，未造成不良后果。药物事件六药物事件六LOGO原因分析原因分析 1.夜班护士忙于校对医嘱，未及时在白板上改动2.护士缺乏责任心，只确保当班胰岛素量泵入正确，疏忽工作中的细节3.胰岛素泵入剂量为医生手写电子医嘱，执行单中无法打印，护士做不到班班查对。LOGO整改措施整改措施组织全科护士学习医嘱查对制度1批评教育当事人，确保医嘱班班查对，护士长重点追踪检查，杜绝此类事件发生2护士长联系信息

10、科，等待信息程序进一步的改进3落实科室奖惩制度。4LOGO 患者于5.25因大面积脑梗塞住院，应用甘露醇及甘油果糖等高渗脱水药物，四肢表浅静脉弹性差，脆性大，通透性高，常规应用喜疗妥药物外涂，并暂时避免使用留置针穿刺，以保护静脉。6月5日22:00输注甘油果糖，手背静脉穿刺一次成功，回血良好，并特意嘱咐家属加强看护，于22:30手背出现轻度肿胀，护士立即给予更换穿刺部位，抬高患肢，硫酸镁局部湿敷，22:40患者手背肿胀较前加重，且延伸到右前臂，立即请血管外科会诊，改为冰块局部外敷，23:30患者肿胀较前减轻，至6.6 17:00患者肿胀已完全消退。患者家属表示理解，无异议。药物事件七药物事件七

11、LOGO原因分析原因分析 1、患者长期输注高渗药物，血管弹性差、脆性大、通透性高2、护士对于类似特殊病人的重视程度不够3.护士对于病人及家属存在“依赖性”，认为病人及家属不呼叫就是没事。整改措施整改措施重申、强调输液安全的相关知识，提高护士的认识及重视程度1对于输注高渗及刺激性药物的患者常规给予喜疗妥外用，保护静脉2对于“高危”输液患者，在输注特殊药物时穿刺完毕后须观察2-3分钟，确保无外渗方可离去3特殊患者输液时，尤其是输入高渗药物时提高警惕，加强巡视。4LOGO 药物事件鱼骨图原因分析交接班不严格护理管理护理人员机器因素护士简化操作流程护士责任心差护士长监管不到位护士PDA扫描流于形式操作

12、流程每日医嘱核对 流于形式程序有时候反应慢患者原因患者及家属依从性低LOGO药物事件柏拉图原因分析药物事件柏拉图原因分析77%LOGO整改措施整改措施 1.定期抽查护理人员操作流程，不可护士每一查每一对，不可随意简化操作流程。 2.对责任心差的护士定期进行思想教育谈话，使其细心、耐心。 3.监督护士严格按照流程进行交接班，护士长定期跟着交接班，护理部定期参加科室的交接班。 4.对抽查过程中发现的重复犯错的人员进行通报。LOGO 11床患者自4月14日夜间出现小便困难，特请泌尿外科会诊，考虑尿潴留，给予留置双腔导尿管，于4月19日大夫查房时患者提出停止导尿，医生未同意患者要求。责任护士因病人多，

13、未询问有何不适，未特殊处理，未交班。于4月19日晚22点患者自行将尿管拔出,出血较多，立即请泌尿外科主任医师会诊，考虑尿道损伤给予留置3腔尿管，患者拒绝，多次告知拒绝留置3腔导尿管的风险，患者仍拒绝，遵医嘱给予止血治疗，密观患者病情变化，现患者尿道出血已停止，病情稳定。管路事件一管路事件一LOGO原因分析原因分析病人年纪已高，未使用约束带。 病人多，责任护士对病人病情掌握不细，不知病人有不适，未交班病人不愿意导尿，曾提出停止导尿，未处理整改措施整改措施加强宣教，提高患者及家属的管道自护能力，并告知尿管自行拔出的危险及并发症1责任护士加强与病人及家属的沟通，及时了解患者的病情，如有情况及时通知医

14、师，并严格交接班2护士每班交接导管固定情况，根据病人情况合理使用约束带3加强护士职业素养教育，提高护士责任心及慎独精神，严格落实各项规章制度。4LOGO 患者行胃癌根治术后7天，留置胃管、营养管、腹腔引流管。护士5-12 22:02巡视病房时，患者持续咳嗽，即通知值班医师，给予雾化吸入，患者拒绝，遵医嘱给予地西泮10mg肌肉注射，并更换胃管，营养管的胶布，检查栓在耳后的固定绳完好，告知患者及陪人防管道脱落注意事项。23:19，发现患者还未入睡仍咳嗽，因患者女儿刚刚在家生产，此时已无陪护，再次宣教。0:47，患者仍诉入睡困难，要求再次注射地西泮，通知医师，遵医嘱地西泮10mg肌注，甘草片舌下含化

15、。半小时后患者按呼叫器，至患者床旁，已将胃管，营养管全部咳出。及时告知值班医师，观察有无腹胀、腹痛。于8:30主管医师查房时，已进流质饮食。管路事件二管路事件二LOGO原因分析原因分析1、患者述因咳嗽难耐，自行将耳后固定绳松解，而咳嗽时只顾用手捂住刀口处，没有固定住胃、营养管 2、因小女儿在家早产，至胎儿生在厕所旁，存在着急情绪，且无陪护人员 3、患者已是术后第7天，值班护士意识到防管道脱落的重要性，已采取措施，仍未能有效预防LOGO整改措施整改措施针对特殊情况下的病人，不可再按常规护理，应及时采取有效措施。1提醒医师请呼吸科会诊，控制住咳嗽2提高护士的应急意识，对于无陪护且有管路的病人要增加

16、巡视次数3及时发现问题，及时处理，并采取有效地补救措施4LOGO管路事件三管路事件三 患者重型颅脑外伤术后， 腰穿置管持续引流，家属夜间拍背时不慎将腰大池引流管脱出（家属疲劳陪护），立即通知护士，护士查看后立即通知值班医生，医生查看导管完全脱出，未出现断裂，折断，导管完整，穿刺处局部渗出，立即在无菌操作下缝合，观察无渗出，无菌敷料包扎。LOGO22原因分析原因分析家属疲劳陪护家属拍背过程中未保护导管，导致引流管脱落。1护士宣教力度不够LOGO整改措施整改措施和家属沟通合理安排陪护人员班次1加强引流管的固定（延长胶布固定）2责任护士加强宣教，重点强调各管道的目的、重要性及非计划拔管可能引起的后果

17、3各班加强巡视，及时发现，杜绝类似事件发生。4LOGO管路事件鱼骨分析图评估不到位，未使用约束护理人员医生因素巡视不及时未按操作规程家属陪护劳累未严格交接班操作流程患者原因依从性低宣教不到位LOGO管路事件原因分析柏拉图管路事件原因分析柏拉图80%LOGO整改措施整改措施 1.定期到病房抽查带管路患者的健康宣教效果，提问注意事项，鼓励患者陪护轮流值班，每次交接之后，护理人员都要重新告知注意事项。 2.护理人员严格按照护理级别巡视病房。 3.对于躁动的患者要在做好解释的前提下进行约束。 4.各项护理操作之前做好解释及宣教工作，取得患者的配合。LOGO漏测血糖事件漏测血糖事件 患者5.20晚餐前开

18、始测血糖谱，5.21早扫床时患者正在测早餐后血糖，告知患者午餐前再测，与中午班交班告知16床测血糖谱，未告知午餐前未测，患者午餐前未叫护士测血糖，中午班护士去询问时，病人自述已测，最终导致午餐前血糖漏测。LOGO312原因分析原因分析该护士与病人沟通不到位，特殊检查未反复交待患者交接班不严格不全面患者依从性差LOGO整改措施整改措施遇特殊治疗时，应将提示牌放置患者床头桌给予警示科室护理组会议集体讨论分析，避免再犯对科室护士职称及新入科护士进行重点跟踪检查LOGO漏测血糖事件二漏测血糖事件二 4.25号晚22点值班护士看到有4床患者22:00测血糖,当时记住了,到了第二天早上交班前,护士长问:“

19、4床高某的22:00血糖测了没有?”护士方才意识到忘记测量.LOGO23原因分析原因分析对于本班该完成的工作心中无数没有记录本班应做的工作，导致遗忘1当事人接班后看到定点的治疗，但事后忘记，责任心差LOGO整改措施整改措施责任人进行自我检讨1重新学习岗位职责，记录本班应完成的工作2对其工作进行重点跟踪3可请家属参与治疗核对。4LOGO 5月5号夜班，由于抽血的多，绑定抽血试管时，护士错把血常规绑定到大生化试管上了，抽血后由转科护士送到化验室，化验室人员发现血常规试管错误，主动报告护士长标本采集事件一标本采集事件一 LOGO2原因分析原因分析抽血后又未认真核对，就放置试管架，安排转科护士送化验室

20、。1未认真核对医嘱，取试管时与医嘱化验项目无核对就盲目扫描与电脑绑定LOGO整改措施整改措施抽血时试管确认好再去执行1当事人应从思想上加以重视，不可盲目执行医嘱2提醒护士无论做任何事情都要确定无误后再执行，不能凭着主观意识盲目做事3执行科室质控标准，与质效挂钩4LOGO 5月9号12:00，护士去7床病人发放口服药，发药后未进行PDA核对，于10号下午14:00被护士长发现立即查找原因，并查找未发现有漏发药物。违反操作规程事件一违反操作规程事件一LOGO原因分析原因分析发口服药物时，未三查九对1护士简化工作流程2LOGO整改措施整改措施发口服药物时，应做好三查九对，立即进行PDA核对无误后方可

21、发药1教育护士不可简化工作流程，认真负责的进行每一项核对2进行PDA药物核对率专项检查。3进行PDA药物核对流程培训4LOGO 患者脑出血术后，5.21住院，大夫口头交代患者家属输完水后去做磁共振，转科护士A为患者拔针后，家属询问A是否可以做磁共振，A认为已拔针可以去做了，结果大夫没下医嘱，家属不满。5.28号A为患者拔针时患者呕吐，家属让A帮忙按压针眼处，因急于去给13床换水没帮患者按压，导致家属不满；6.3 11：45左右家属叫A看是否鼓针，A答应叫值班护士，（结果没落实）13:30分家属再次叫A看是否鼓针，A（恐惧家属不敢去）去叫值班护士，家属不满。患者不满意事件患者不满意事件LOGO原

22、因分析原因分析护士长对转科护士培训不到位护士长对转科护士培训不到位1护士责任心差，缺乏工作经验，忙时分不出轻、护士责任心差，缺乏工作经验，忙时分不出轻、重重2病人反复住院，费用高，预后差，人力、物力病人反复住院，费用高，预后差，人力、物力达不到。达不到。3LOGO整改措施整改措施落实高风险患者预警制度，护士长每日交班时重落实高风险患者预警制度，护士长每日交班时重点提示点提示对此护士专门谈话，使其认识到护士岗位的责对此护士专门谈话，使其认识到护士岗位的责任，同理心及沟通的重要性，切实转变服务理任，同理心及沟通的重要性，切实转变服务理念念护士应该高度警惕，科室的特殊病人特殊护士应该高度警惕，科室的特殊病人特殊对待对待加强对专科护士的培训（主要岗位