严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008 (儿科部分)_图文

1、诊断标准治疗方案收稿日期:2009-06-26。作者简介:刘成军,男,副主任医师,硕士学位,研究方向为小儿急救。通讯作者:匡凤梧,男,教授,博士生导师,研究方向为急救。严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008(儿科部分刘成军,匡凤梧(重庆医科大学附属儿童医院P I CU,重庆400014Gu ideli nes of Severe Sepsis and Septic Shock :2008(Ped i a tr ic Con sidera ti on s i n Severe SepsisL IU Cheng -jun,K UANG Feng -w u(Pediatric I ntensive

2、Care Unit,Children s Hos p ital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014,China 摘要:严重脓毒症患病率高、病死率高、治疗费用昂贵,已构成对人类健康的严重威胁和经济发展的巨大负担。2004年,来自11个国际组织的专家制定发表了第1个严重脓毒症和脓毒休克治疗国际指南,旨在改善严重脓毒症和脓毒性休克患者的预后。该小组成员于2006-2007年对该指南进行重新修订,并于2008年1月发表。现将儿科部分介绍如下。实用儿科临床杂志,2009,24(18:1462-1464关键词:脓毒症;脓毒性休克;治疗指南中图分

3、类号:R720.597文献标志码:A 文章编号:1003-515X (200918-1462-03脓毒症定义为感染加全身炎性反应,严重脓毒症定义为脓毒症并心血管功能障碍、或急性呼吸窘迫综合征(ARDS 、或2个及以上的其他器官功能障碍1。脓毒性休克指脓毒症并心血管功能障碍。严重脓毒症患病率高、病死率高、治疗费用昂贵,已构成对人类健康的严重威胁和经济发展的巨大负担。2004年,来自11个国际组织的专家制定发表了第1个严重脓毒症和脓毒休克治疗国际指南(简称指南,旨在改善严重脓毒症和脓毒性休克患者的预后。该小组成员于2006-2007年对指南进行重新修订,并于2008年1月发表2。新指南应用等级分级

4、系统(Grades of Recommendati on,A ssess ment,Development and Evaluation,GRADE 对证据质量进行评估:A 级(高、B 级(中、C 级(低、D 级(很低。推荐级别:1级(强烈推荐、2级(建议使用。现将儿科部分介绍如下。1抗生素在明确严重脓毒症1h 内予抗生素治疗(应在适当的培养标本获取以后给予,但不能因此延缓抗生素治疗(推荐级别:1D 。早期抗生素疗法对严重脓毒症患儿和成人一样至关重要。2机械通气无推荐级别。由于婴儿、新生儿的功能残气量低,严重脓毒症时需早期行气管内插管和机械通气。气管插管用药可产生严重不良反应,如流行性脑脊髓膜

5、炎患儿应用依托咪酯可导致肾上腺抑制,其安全性受到关注。在机械通气的过程中应采用肺保护性通气策略。3液体复苏复苏一开始便按晶体液20mL /kg 于510m in 经静脉推入,然后根据心排血量的相关指标,包括心率、尿量、毛细血管再充盈情况以及意识水平调整输液速度(推荐级别:2C 。静脉通路对液体复苏和血管活性药物的应用是非常关键的,但严重脓毒症和脓毒性休克时,儿童建立血管通路往往比成人困难。因此美国心脏病协会和美国儿科协会建议在静脉穿刺困难时尽早建立骨髓通路。强有力的晶体液或胶体液复苏是脓毒症休克患儿存活的第一要素,3项对登革热休克患儿利用晶体液或胶体液进行液体复苏的随机对照研究显示,2组间病死

6、率无明显差别325。儿童血压低于成人,且可通过血管收缩和增加心率加以代偿,防止血压下降。因此,血压本身并不是评价液体复苏是否适当的可靠目标。然而,一旦血压降低,随即将发生心血管系统功能衰竭。肝脏增大提示容量负荷过度,可作为判别充分液体复苏的有用体征。脓毒性休克时存在大量液体丢失,早期复苏的液体量常需要4060mL /kg 或更多,但当出现心脏增大的临床体征而血液动力学无改善时应立即减慢液体输注速度。4升压药/正性肌力药物的应用用于液体复苏无效的休克。4.1液体复苏难以纠正的低血压患儿首选多巴胺(推荐级别:2C在早期液体复苏阶段,甚至低血容量还未完全纠正时亦可用升压药维持灌注压。儿童严重脓毒性休

7、克可表现为低排高阻、高排低阻和低排低阻3种类型。在脓毒症的不同阶段及治疗过程中,血液动力学状态可发生转换,必须根据休克的不同阶段和血液动力学特点应用血管活性药物。多巴胺抵抗性休克可换用肾上腺素或去甲肾上腺素。4.2对于低排高阻性休克肢端发凉、毛细血管充盈时间(CRT延长、尿量减少,且液体复苏后血压正常应用多巴酚丁胺治疗(推荐级别:2C血管活性药物的应用取决于临床表现。对经液体复苏和正性肌力药物应用后仍为持续性低排高阻的休克患儿血管扩张剂可逆转休克。对已给肾上腺素和扩血管药物治疗后仍处于血压正2641 第24卷第18期2009年9月J A ppl C lin Pedia tr,V ol .24N

8、 o .18,Sep .2009常的低排高阻患儿可考虑使用磷酸二酯酶抑制剂。对用去甲肾上腺素后外周血管阻力仍极低的病例应用血管加压素治疗。对儿科脓毒性休克是否用血管加压素还无明确证据。5治疗终点脓毒性休克复苏治疗终点指标:心率正常、脉搏正常且外周脉搏和中央脉搏一致、CRT<2s、四肢温暖、尿量>1mL/(kgh、正常意识状态(推荐级别:2C。环境温度较低时CRT不可靠。在成人已广泛应用的其他治疗终点理论上也可用于儿科,这些目标包括:乳酸水平下降、碱缺失改善、中心静脉氧饱和度(Scv O270%或混合静脉氧饱和度(Sv O265%、中心静脉压(CVP812mmHg(1mmHg=0.1

9、33kPa和其他分析心脏充盈的方法。最佳前负荷应使心脏指数达最佳值。判断低氧血症(如发绀性先天性心脏病、严重肺部病变患儿心排血量是否适当,动、静脉血氧容积差是较Sv O2更好的指标。如前所述,血压本身并不是判断复苏终点的可靠指标,使用热稀释法监测的治疗终点为:心脏指数(C I为3.36.0L/(m inm2,且冠状动脉灌注压正常(平均动脉压-CVP。转入三级医疗中心前,在社区医院便开始按临床治疗目标(如血压和CRT恢复正常进行复苏可显著提高脓毒性休克患儿存活率。2001年Booy报道,完善的地区转运系统和移动监护室明显降低了英国脑膜炎球菌患儿的病死率。6儿科脓毒性休克治疗流程图见图1。7激素治

10、疗对儿茶酚胺抵抗、可疑或被证实存在肾上腺功能不全的患儿应采用氢化可的松治疗(推荐级别:2C。肾上腺功能不全的高危患儿(包括重症脓毒性休克6、紫癜、应用激素治疗的慢性疾病、垂体或肾上腺功能障碍者应予应激剂量的皮质激素治疗氢化可的松50mg/(m2d。儿科严重脓毒症伴肾上腺功能不全预后不良,肾上腺功能不全还无严格定义,但儿茶酚胺抵抗性脓毒性休克患儿中皮质醇水平低于496n mol/L(180g/L可认为存在绝对肾上腺功能不全。予促肾上腺皮质激素(ACTH刺激试验3060m in皮质醇上升<248nmol/L (90g/L定义为相对肾上腺皮质功能不全。相对肾上腺功能不全的脓毒症患儿激素治疗存在

11、争议,最近一项大规模数据库回顾性分析表明严重脓毒症患者应用激素治疗后病死率增加,多元回归分析表明激素的应用是预测病死率的独立危险因素。由于缺乏儿童和潜在危险性的相关资料报道,对未达肾上腺功能不全诊断标准的患儿不主张使用激素。对于儿童脓毒性休克, 目前需进行更多相关随机对照研究。图1儿童脓毒性休克治疗流程图3血压和组织灌注正常;低血压、毛细血管充盈时间异常或肢端湿冷;PAL S:儿科高级生命支持; EC MO:体外膜肺8蛋白C和活化蛋白C(rhAPC反对在儿科使用rhAPC(推荐级别:1B。3岁儿童蛋白C已达到成人水平,表明儿童补充APC浓缩剂或rhAPC可能比成人更加重要。一项用单剂量APC浓

12、缩物和安慰剂的随机对照研究治疗结果表明,APC浓缩物对患者的病死率无影响,但确实对感染导致的凝血功能紊乱有较好疗效。最近一项对399例严重感染患者应用rhAPC的临床随机对照试验显示,安慰剂组和rhAPC组28d病死率分别为17.5%和17.2%,截肢率分别为3%和2%,儿科出血危险性分别为6.8%和6.7%,中枢神经系统出血分别为5例(2.1%和11例(4.6%7。由于有增加出血的风险和无确切疗效的证据,儿科不再推荐使用rhAPC。9深静脉血栓(D VT的预防推荐对青春期以后的严重脓毒症患儿要预防DVT 形成(推荐级别:2C。多数儿童的DVT与中心静脉导管有关。儿童多使用股静脉置管,与股静脉

13、置管相关的DVT发生率约25%。肝素化导管可能降低导管相关性DVT的危险性,严重感染的患儿可考虑使用。还无证据表明P I CU病房预防性应用未分组肝素(Unfracti onated heparin,UFH或低分子肝素(LMWH能有效预防导管相关性DVT的发生。3641 第24卷第18期2009年9月J A ppl C lin Pedia tr,V ol.24N o.18,Sep.200910应激性溃疡的预防无推荐级别。儿童严重脓毒症并胃肠道出血的发生率与成人相似。凝血功能紊乱和机械通气是儿科脓毒症发生消化道出血的重要危险因素。机械通气的患儿常用H 2受体阻滞剂预防应激性溃疡,但疗效尚不明确。

14、11肾脏替代疗法无推荐级别。对无尿、严重少尿以及液体超负荷儿童可用持续静脉2静脉血液滤过(CVVH 疗法,目前尚无大样本随机对照研究证明间断血液透析与CVVH 哪种方法更有效。一项回顾性研究结果显示,进行CVVH 治疗的113例危重患儿中69例存活(存活率61%,存活组多脏器功能障碍(MODS 病例和CVVH 治疗前液体超负荷量percent fluid overl oad,%FO =(液体总入量-总出量/体质量明显低于死亡组。多元回归分析表明液体超负荷量是预测MODS 患儿死亡的独立危险因素8。对无尿或严重少尿患儿,应于明显液体超负荷出现前开始CVVH 或其他肾脏替代疗法。12血糖控制无推荐

15、级别。静脉补液的婴儿有并低血糖的危险,推荐维持补液用100g/L 的葡萄糖含钠液,葡萄糖输入速度按46mg/(kg m in 。脓毒性休克患儿血糖峰质量浓度>1780mg/L 时,其死亡风险明显增加。最近一项回顾性研究表明危重病患儿易出现高血糖,且高血糖患儿P I CU 住院时间延长,病死率增加。目前还无儿童使用胰岛素严格控制血糖的相关报道(糖尿病除外。在成人,推荐血糖质量浓度控制在1500mg/L 以下。在儿童也应用胰岛素疗法避免长时间高血糖,最佳血糖质量浓度范围还不明确,持续静脉输注胰岛素时应注意监测血糖质量浓度以避免发生低血糖。13镇静或镇痛推荐对机械通气的脓毒症患儿建立镇静目标(

16、推荐级别:1D 。适当的镇静/镇痛是机械通气患儿的标准治疗方法。虽然目前尚无任何证据支持应用某种特定药物或遵循某种用药规定,但是不能长期使用异丙酚,因其可导致致死性代谢性酸中毒。14血液制品无推荐级别。严重脓毒症患儿最合适的Hb 水平尚不明确。最近一项多中心临床试验结果显示经输血将Hb 水平维持70g/L 和95g/L 的预后并无差别。15静脉用免疫球蛋白严重脓毒症患儿可使用丙种免疫球蛋白(I V I G (推荐级别:2C 。多克隆I V I G 可降低新生儿脓毒症和脓毒性休克的病死率,是一种很有希望的辅助治疗方法。最近一项对100例感染综合征患儿使用多克隆I V I G 的随机对照研究显示,

17、I V I G 可显著降低患儿病死率和住院时间,并减少并发症的发生,特别是D I C 的发生9。16体外膜肺(ECMO 对常规机械通气不能维持的儿科难治性脓毒症休克和(或呼吸衰竭患者可考虑用EC MO (推荐级别:2C 。EC MO 已用于儿童感染性休克的治疗,但其作用还不清楚。脓毒症伴顽固性休克或呼吸衰竭的存活率在新生儿为80%、儿童为50%。Goldman 等分析了脑膜炎球菌感染患者EC MO 疗效,12例中8例存活,平均随访1a (4个月4a ,6例患者仍处于健康状态。长期随访发现用EC MO 治疗的严重脓毒症患儿并不比非感染患儿表现差。参考文献:1Goldstein B,Gir oir

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