外国居民享受避免双重征税协定待遇申请表

1、外国居民享受避免双重征税协定待遇申请表Applicatio n for Treatme nt Un der Double Taxatio n Agreeme nt申请人事项 details of Claimant:个人In dividual姓名 Full Name国籍 Nationali ty住所或居所Domicile or Res ide nee邮政编码Postcode公司或团体Corporati on o r other en tity名称Name总机构所在地Place of Head O ffice邮政编码Postcode实际管理机构所 在地Place of Effect ive Man

2、 ageme nt邮政编码Postcode注册所在地Place of Regist rati on邮政编码Postcode、所得事项 Details of In come股息Divide n ds支付人名称Payer' s name地址 Address由E编 post co de支付金额Amount of pa yme nt支付日期Date of paym ent利息In teres t支付人名称Payer' s name地址 Address邮编post code支付金额Amount of pa yme nt支付日期Date of payme nt合同有效 期Period o

3、f contra ct支付日期Date of p ayme nt特许权 使用费支付人名称Payer' s name2Royalti es地址 Address邮编post code支付金额Amount of pa yme nt合同签字日期Dateof payment合同有效 期 Periodof cont ract支付日期Date of p ayme nt个人劳 务所得In come of pers onal se rvice职业 Occupati on支付人名称Payer' s name地址 Address邮编Postcode支付金额Amount of pa yme nt所得项

4、目Item of in come支付日期Date of p ayme nt三、适用的避免双重征税协定 Applicable Double Taxation Agreeme nt中华人民共和国同签订的避免双重征税协定第 第 ；Paragraph, Article, of the Double Taxation Agreement between the People ' s Republic of China and.四、声明 Declaration :我谨在此声明以上呈报事项准确无误。I hereby declare that the above stateme nt is corre

5、ct and complete to the best of my kno wledge and belief.申请人签名或盖章:Claima nt (Sig nature or Seal)五、申请人居民身份证明(由申请人为其居民的缔约国主管税务机关填写)；或 另附对方主管税务机关出具的专用证明。Certificate of Reside nt Status of Claima nt (For the use of resp on sible tax office of the Con tract ing State in which the Claima nt is a resi dent)

6、 or attach the special certificate of reside nt issued by resp onsible tax office of the Con tract ing State in which the Claima nt is a r eside nt.Certificatio nWe certify that(claimant' s name) is a resident ofaccord ing to the provisi on of paragraph,of Articlein the Double Taxati on Agreeme

7、ntbetwee nand the People ' s Republic of China.Claimant ' s serial number:Date:e:Sig nature or Stamp of Tax Offic以下由中国主管税务机关填写(The followi ng for the use of respo nsible t ax office of China only)编号（No.）:第号收到申请表日期Date of receipt of applicati on审核日期Date of exam inat ion审核意见Exam in ati on Repo

8、rt主办人(签字)Resp on sible officer(sig nature)负责人(签字)Chief officer (s ign ature)主管税务机关盖章Stamp of tax office中华人民共和国国家税务总局State Adm ini strati on of Taxatio nThe People ' s Republic of China关于填写外国居民享受避免双重征税协定待遇申请表的说明、填报范围和程序（一）本表适用同中华人民共和国签订避免双重征税协定（以下简称税收协定）国家居民取得来源于中国的股息、利息、特许权使用费，以及个人劳务所得 申请享受税收协定待遇填报。（二）本表由受益所有人或所得取得人填写，一式两份，一并送交支付人， 由支付人报送当地税务机关， 当地税务机关审核认可后， 退还支付人一份据以执 行。二、本表填写说明（一）申请人事项：1、个人住所或居所填写申请人在税收上为其居民国家的住所或居所地址及 邮政编码。2、公司或团体名称填写公司或团体的全称；总机构、实际管理机构或注册 所在地，填写申请人在税收上为其居民国家的总机构所在地、 实际管理机构所在 地或注册所在地的地址及邮政编码。（二）所得事项： 个人劳务所得中的职业填写申