医药费调解协议书范本

医药费调解协议书范本一、协议书概述

本协议书旨在明确医药费用纠纷双方的权利义务，通过友好协商，达成一致意见，以维护双方的合法权益。本协议书以下简称“协议”。

二、协议双方信息

1.甲方（患者或患者家属）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

2.乙方（医疗机构或医疗人员）：

名称：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

联系方式：____________________

三、纠纷事实与原因

1.纠纷事实：

甲方因疾病需要接受乙方的医疗服务，在治疗过程中，因医疗费用问题产生纠纷。

2.纠纷原因：

（1）甲方认为乙方的医疗费用过高，超出合理范围。

（2）乙方认为甲方的支付能力有限，无法按照原定治疗方案进行治疗。

（3）双方对医疗费用核算标准存在异议。

四、协议内容

1.费用调整：

（1）乙方同意对甲方的医疗费用进行合理调整，降低费用。

（2）调整后的医疗费用应与甲方的支付能力相匹配。

（3）费用调整方案需经双方协商一致后确定。

2.治疗方案：

（1）乙方应根据调整后的医疗费用，重新制定治疗方案。

（2）治疗方案应确保甲方的治疗效果。

（3）乙方应确保治疗方案的实施，并及时向甲方反馈治疗效果。

3.支付方式：

（1）甲方应按照调整后的费用，分期支付医疗费用。

（2）支付方式及期限由双方协商确定。

（3）甲方应按时足额支付医疗费用。

4.协议期限：

本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

五、违约责任

1.甲方未按约定支付医疗费用的，应向乙方支付违约金，违约金为____。

2.乙方未按约定调整医疗费用或制定治疗方案的，应向甲方支付违约金，违约金为____。

3.双方违约责任的具体内容，可另行协商确定。

六、争议解决

1.双方应本着公平、公正、诚实信用的原则，友好协商解决医药费用纠纷。

2.如协商不成，可向有关部门申请调解或依法向人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，可另行协商解决。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（患者或患者家属）签字：____________________

日期：____________________

乙方（医疗机构或医疗人员）签字：____________________

日期：____________________

附件：

1.病历资料

2.费用清单

3.其他相关证明材料

八、保密条款

1.双方对本协议内容以及与协议相关的任何信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.保密义务不因本协议的终止而终止，双方均应继续履行保密义务至协议终止后五年。

九、不可抗力

1.由于不可抗力（如自然灾害、战争、政府行为等）导致本协议无法履行或部分无法履行时，双方均不承担违约责任。

2.发生不可抗力事件的一方应及时通知对方，并在不可抗力事件发生后十五日内提供有关证明。

十、协议变更与解除

1.本协议的变更或解除，必须经双方协商一致，并以书面形式作出。

2.如因一方违约导致本协议解除，违约方应承担相应的违约责任。

十一、协议生效

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议生效后，原有关医药费用纠纷的协议、口头约定等均视为无效。

十二、协议份数

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（患者或患者家属）签字：____________________

乙方（医疗机构或医疗人员）签字：____________________

十三、协议附件

1.病历资料

2.费用清单

3.诊断证明

4.治疗方案

5.其他相关证明材料

十四、特别声明

1.本协议中涉及到的医疗费用、治疗方案等内容，均以实际发生为准。

2.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

十五、法律适用与争议解决

1.本协议的订立、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

甲方（患者或患者家属）签字：____________________

日期：____________________

乙方（医疗机构或医疗人员）签字：____________________

日期：____________________

附件：

1.病历资料

2.费用清单

3.诊断证明

4.治疗方案

5.其他相关证明材料

十六、协议解除条件

1.甲乙双方协商一致，决定解除本协议。

2.甲方或乙方因故无法继续履行本协议，经对方同意后可解除协议。

3.发生不可抗力事件，导致本协议无法继续履行，双方均可解除协议。

4.任何一方违约，经对方书面通知后，如违约方在合理期限内仍未纠正违约行为，对方有权解除本协议。

十七、通知与送达

1.任何一方根据本协议发出的通知，应以书面形式发送至对方提供的地址。

2.通知自发送之日起，若对方收到，则视为送达；若未收到，则自发送之日起五个工作日后视为送达。

十八、协议终止

1.本协议终止后，双方应立即停止履行协议中的义务。

2.协议终止后，双方应妥善处理与协议相关的所有事务，包括但不限于医疗费用的结算、病历资料的交接等。

十九、协议的修改与补充

1.对本协议的修改与补充，必须以书面形式进行，并由甲乙双方共同签署。

2.修改与补充的协议与本协议具有同等法律效力。

二十、协议的执行

1.双方应严格履行本协议的各项条款，如一方违反本协议，另一方有权要求其承担违约责任。

2.本协议的执行过程中，如遇特殊情况，双方应积极协商解决。

二十一、协议附件

本协议的附件是协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方（患者或患者家属）签字：____________________

日期：____________________

乙方（医疗机构或医疗人员）签字：____________________

日期：____________________

附件：

1.病历资料

2.费用清单

3.诊断证明

4.治疗方案

5.其他相关证明材料

二十二、协议的执行监督

1.本协议的执行情况，由双方共同监督。

2.任何一方认为对方未履行或未正确履行本协议的，有权要求对方纠正，并可以书面形式提出。

3.在协议执行过程中，如发现对方有违反协议的行为，另一方有权采取措施，包括但不限于要求赔偿损失。

二十三、协议的终止与解除

1.本协议在以下情况下自动终止：

a.协议约定的期限届满；

b.双方通过书面形式一致同意终止协议；

c.因不可抗力导致协议无法继续履行。

2.协议的解除按照第二十条规定执行。

二十四、协议的附件

1.本协议的附件包括但不限于以下内容：

a.病历记录；

b.费用明细；

c.治疗方案；

d.任何其他双方认为有必要附在本协议中的文件。

二十五、协议的存档

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

2.双方应将本协议及其附件妥善存档，以备日后查阅。

二十六、协议的解释

本协议的标题、序言、条款标题仅为方便阅读而设，不影响本协议的条款解释和执行。

二十七、协议的终止通知

1.一方终止本协议，应提前____个工作日以书面形式通知另一方。

2.收到终止通知的一方应立即停止履行协议中的义务。

二十八、协议的最终解释权

本协议的最终解释权归甲乙双方共同所有。

甲方（患者或患者家属）签字：____________________

日期：____________________

乙方（医疗机构或医疗人员）签字：____________________

日期：____________________

附件：

1.病历资料

2.费用清单

3.诊断证明

4.治疗方案

5.其他相关证明材料

[注：以上内容为医药费调解协议书范本，具体条款应根据实际情况进行调整。]

二十九、协议的终止后果

1.协议终止后，甲乙双方应立即停止医疗服务的提供和医疗费用的收取。

2.甲方已支付的医药费用，除协议约定的不可退还部分外，乙方应退还甲方。

3.乙方应将甲方的病历资料和相关医疗文件完整归档，并在终止协议后一定期限内提供给甲方。

4.双方应就协议终止后的后续事宜，如医疗纠纷处理、费用结算等，进行友好协商。

三十、协议的修改与更新

1.本协议的修改或更新必须以书面形式进行，并经甲乙双方共同签署。

2.任何修改或更新均不得损害对方的合法权益，且必须符合相关法律法规的规定。

三十一、协议的遵守与执行

1.双方应严格遵守本协议的约定，确保协议的顺利执行。

2.如一方发现对方有违反本协议的行为，应及时书面通知对方，并要求其纠正。

三十二、协议的终止通知送达

1.本协议的终止通知应以挂号信或特快专递的方式发送至对方的法定地址。

2.送达日期以邮戳日期为准，但若对方在合理期限内未收到通知，视为已送达。

三十三、协议的遵守与适用

1.本协议的签订、履行、解释和争议解决，均适用中华人民共和国法律。

2.本协议未尽事宜，可参照相关法律法规执行。

三十四、协议的争议解决

1.双方应本着友好协商的原则解决协议履行过程中的任何争议。

2.如协商不成，任何一方均可将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

三十五、协议的终止证明

1.协议终止后，双方应出具终止证明，证明协议自何时起终止。

2.终止证明应包括协议终止的原因、日期和双方签字。

三十六、协议的附件

1.本协议的附件包括但不限于以下内容：

a.病历资料；

b.费用清单；

c.治疗方案；

d.任何其他双方认为有必要附在本协议中的文件。

三十七、协议