右侧关节炎病历

1、入院记录姓名：出生地性别：职业年龄：入院记录：民族：记录日期：婚姻状况：陈述者主诉：右侧膝关节撞伤后肿胀半月现病史： 患者半月前不慎跌倒撞伤右侧膝关节， 自购红花油及跌 打丸等药，服药后疼痛减轻， 过了约十余日， 发现该膝关节肿胀积液， 走路时感觉疼痛，今日来我院就诊，门诊以“关节积液”收入院，入 院以来，患者精神不好，饮食少，睡眠较好，二便正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无 药物及食物过敏史，无外伤及手术史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。体格检查体温： 36.8 呼吸：26次/分 脉搏：80 次/分 血压： 110/7

2、0mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清 晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。 眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出 血点及溃疡，咽喉部无充血。颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿 大。胸部: 胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。 听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜

3、摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线内 1 厘米处。心前区无 隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率 70次/ 分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包 擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（ c）肋间左侧（ c ）2.5II32.5III43IV7.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为 9c .周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及

4、四肢：脊柱生理弯曲度存在，在右侧膝关节髌韧带两侧膝 眼处隆起、饱满，以手触诊，该处松软，有囊性感，关节积液约 20 ml 左右，右膝关节活动时感觉疼痛，余未见明显异常。神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。最后诊断1、膝关节创伤性滑囊炎初步诊断、膝关节创伤性滑囊炎医师签名:医师签名:病程记录首次病程记录患者 ， 性， 岁生于原籍。主因右侧膝关节撞伤后肿 胀半月而入院。一、本病历特点1 、 年 性，既往体健。2 、主因右侧膝关节撞伤后肿胀半月而入院。3 、查体：体温 36.8 呼吸 26次/分 脉搏 80次/ 分 血压 110/70mmH。g 发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，在右侧膝

5、关节髌韧带两侧膝眼处隆起、 饱满，以手触诊，该处松软， 有囊性感， 关节积液约 20 ml 左右，右膝关节活动时感觉疼痛， 余未见明显异常。二、初步诊断：膝关节创伤性滑囊炎诊断依据 :1 ）、右侧膝关节撞伤后肿胀半月。 2）、在右侧膝 关节髌韧带两侧膝眼处隆起、 饱满，以手触诊，该处松软， 有囊性感， 关节积液约 20 ml 左右，右膝关节活动时感觉疼痛三、诊断鉴别：1、结核性滑囊炎 可为滑囊的原发性结核感染，也可继发于 附近骨结核病灶，常发生于股骨大粗隆，起病缓慢，可逐渐出现肿块 与疼痛， 穿刺液为脓性或干酪样物， 结核菌培养或动物接种呈阳性反 应。2 、类风湿性滑囊炎 常发生于足跟部， 多伴有其他类风湿关节 炎改变。四、诊疗计划：1、 II 级