小儿肠内 营养支持--曾健生ppt课件

1、首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院曾健生曾健生患者营养缺乏患者营养缺乏/不良的缘由不良的缘由 摄入缺乏摄入缺乏 口腔口腔,食道疾患食道疾患,各种疾病导致的进食不能各种疾病导致的进食不能/缺乏缺乏 能正常进食能正常进食,但依然满足不了机体在疾病时的营但依然满足不了机体在疾病时的营养要求养要求:烧伤烧伤, 呼吸衰竭呼吸衰竭 饮食行为的改动饮食行为的改动 需求添加需求添加 创伤创伤, 手术手术, 感染感染 发热发热, 药物：升压药物、儿茶酚胺药物：升压药物、儿茶酚胺 消化吸收妨碍消化吸收妨碍 消化妨碍消化妨碍: 胰胰,肝肝,胆疾病胆疾病 吸收妨碍吸收妨碍:肠道炎症肠道炎症, 短

2、肠综合症短肠综合症临床营养支持的重要性临床营养支持的重要性 纠正代谢失衡纠正代谢失衡 减少感染等并发症减少感染等并发症 促进康复促进康复 加强各种治疗手段的效果加强各种治疗手段的效果 减少医疗费用，改善病人生活质量减少医疗费用，改善病人生活质量营养支持的方法营养支持的方法 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养 肠内营养肠内营养+ +肠外营养肠外营养临床营养方式选择临床营养方式选择营养评价营养评价中度以上营养不良中度以上营养不良营养正常营养正常正常饮食正常饮食轻度营养不良轻度营养不良或具有潜在危险或具有潜在危险需求营养支持需求营养支持经口进食能否经口进食能否能满足营养要求能满足营养要求是是否否胃肠

3、功能能否正常胃肠功能能否正常否否TPNEN + PNEN，整蛋白制剂，整蛋白制剂口服营口服营养补充养补充需求周围以上需求周围以上是是需求周围以下需求周围以下鼻胃肠管饲鼻胃肠管饲长期管饲，长期管饲，如经皮造瘘如经皮造瘘吸收妨碍吸收妨碍EN，要素制剂，要素制剂中断营养摄入的结果中断营养摄入的结果v唾液和消化道分泌的抑制唾液和消化道分泌的抑制v胃肠道运动的抑制胃肠道运动的抑制v内脏血液循环的抑制内脏血液循环的抑制v有益菌群的减少和抑制有益菌群的减少和抑制v肠粘膜的萎缩肠粘膜的萎缩v添加了潜在致病微生物的毒性添加了潜在致病微生物的毒性v添加细菌移位的时机添加细菌移位的时机v添加肠源性感染的发生添加肠源

4、性感染的发生v添加了脓毒病的发生时机和严重度添加了脓毒病的发生时机和严重度肠内营养肠内营养 vs. 全肠外营养全肠外营养 有首选途径存在吗有首选途径存在吗 ? IF THE GUT WORKS， USE IT，假设胃肠功，假设胃肠功能存在，就要利用它能存在，就要利用它 ! ASPEN (美国肠内肠外营养学会美国肠内肠外营养学会) BAPEN (英国肠内肠外营养学会英国肠内肠外营养学会) 法国肠内肠外营养学会法国肠内肠外营养学会 ESPEN(欧洲肠内肠外营养学会欧洲肠内肠外营养学会) AGA (美国胃肠病学学会美国胃肠病学学会)肠内营养肠内营养enteral nutrition 经口或以管饲的方

5、法将特殊营养配方直接经口或以管饲的方法将特殊营养配方直接注入胃、十二指肠注入胃、十二指肠 或空肠或空肠 主要用于经口进食不能保证能量和营养需主要用于经口进食不能保证能量和营养需求，而又保管足够胃肠功能的患儿。求，而又保管足够胃肠功能的患儿。肠内营养指征肠内营养指征 年龄年龄1月月 年龄年龄2岁，体重下降或不增岁，体重下降或不增3月月 体重体重/年龄或身高年龄或身高/年龄的改动超越年龄的改动超越2个规范差个规范差 肱三头肌皮肤皱褶厚度继续低于该年龄组儿童肱三头肌皮肤皱褶厚度继续低于该年龄组儿童的第的第5百分位百分位 经口获取的能量少于需求量的经口获取的能量少于需求量的80% 身体残疾儿总喂养时间

6、身体残疾儿总喂养时间4h/d肠内营养顺应症肠内营养顺应症经口摄食缺乏经口摄食缺乏吸吮和吞咽功能异常吸吮和吞咽功能异常早产儿、唇腭裂畸形早产儿、唇腭裂畸形上消化道先天畸形：气管食管瘘上消化道先天畸形：气管食管瘘外伤和大面积面部烧伤、口腔肿瘤、头颈部癌症外伤和大面积面部烧伤、口腔肿瘤、头颈部癌症严重疾病严重疾病- -昏迷、机械通气昏迷、机械通气严重胃严重胃- -食管返流食管返流精神疾病：厌食、食欲差、抑郁精神疾病：厌食、食欲差、抑郁消化吸收妨碍消化吸收妨碍短肠综合症短肠综合症炎性肠病炎性肠病食物不耐受或过敏导致的吸收不良食物不耐受或过敏导致的吸收不良婴儿迁延性腹泻婴儿迁延性腹泻胰腺功能不全胰腺功能

7、不全肠内营养忌讳症肠内营养忌讳症 胃肠道功能衰竭胃肠道功能衰竭 完全性肠梗阻完全性肠梗阻 真性肠麻木真性肠麻木 机械性肠梗阻机械性肠梗阻 坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 严重的腹腔内感染严重的腹腔内感染肠内营养的优越性肠内营养的优越性o 更符合人体的生理：维护胃肠粘膜，防止细更符合人体的生理：维护胃肠粘膜，防止细菌移位菌移位o 更少的临床并发症：减少感染和代谢并发症更少的临床并发症：减少感染和代谢并发症o 更经济的医疗破费：胃肠外营养的更经济的医疗破费：胃肠外营养的20%20%o 更平安方便的营养：可口服、管饲更平安方便的营养：可口服、管饲o 可供应患者谷氨酰胺：促进小肠上皮增生，可供应患者

8、谷氨酰胺：促进小肠上皮增生，防止肠粘膜萎缩。防止肠粘膜萎缩。肠内营养介入的时机肠内营养介入的时机 在非应激形状下在非应激形状下, 禁食三日禁食三日 在应激形状在应激形状,或是已有营养不良存在时或是已有营养不良存在时, 延续延续三天能量和蛋白质的摄入低于机体需求量三天能量和蛋白质的摄入低于机体需求量的的75% 严重创伤后严重创伤后24-48小时可减少并发症小时可减少并发症小儿肠内营养需求量小儿肠内营养需求量1.液体液体早产儿早产儿 体重体重1000g: 150ml/kg.d1000g: 100150ml/kg.d1000g: 100150ml/kg.d婴儿及儿童婴儿及儿童 Holliday-Se

9、egar Holliday-Seegar公式计算法公式计算法(ml)(ml) 110kg 100/kg 110kg 100/kg 1120kg 1000+50/kg 1120kg 1000+50/kg 20kg 1500+20/kg 20kg 1500+20/kg成人：每千卡热量成人：每千卡热量-1ml-1ml水水儿童：每千卡热量儿童：每千卡热量-1.5ml-1.5ml水水蛋白质蛋白质年龄年龄蛋白质（蛋白质（g/kg.d）早产儿早产儿401岁岁3.03.516岁岁2.02.5612岁岁2.0成人成人1 需求量需求量氮热比氮热比 1:150200 1:150200每克氮相当于每克氮相当于6.25

10、6.25克蛋白质克蛋白质3 小儿必需氨基酸小儿必需氨基酸 种类种类 成成 人：人：8 8种，必需氨基酸种，必需氨基酸 儿儿 童：童：1010种，组氨酸、精氨酸种，组氨酸、精氨酸 早产儿：早产儿：1313种，酪氨酸、半胱氨酸、牛种，酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸磺酸 需求量需求量 成人的成人的10201020倍倍 4 脂肪脂肪供能：早产儿供能：早产儿40%-55%，儿童，儿童35%必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸，占能量烯酸，占能量 24%需求量：需求量：年龄年龄脂肪（脂肪（ mg/kg.d）新生儿新生儿7婴幼儿婴幼儿46岁岁32成人成人2.5LCTs:含必需脂

11、肪酸含必需脂肪酸MCTs：水解速度快，不需胰脂酶分解即可吸收，直接：水解速度快，不需胰脂酶分解即可吸收，直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需经过淋巴循环，能经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需经过淋巴循环，能量密度低，浸透压高，不含必需脂肪酸量密度低，浸透压高，不含必需脂肪酸碳水化合物碳水化合物 供能：供能：50% 需求量：需求量：1012g/kg.d 早产儿乳糖酶缺乏，乳糖不耐受景早产儿乳糖酶缺乏，乳糖不耐受景象。象。 外科腹部手术儿童会因肠道的水肿和外科腹部手术儿童会因肠道的水肿和炎性反响导致位于肠绒毛指状上炎性反响导致位于肠绒毛指状上端的乳糖酶丧失端的乳糖酶丧失,产生乳糖不耐受产生乳糖不耐受

12、. 所以不应采用含乳糖的制剂或奶所以不应采用含乳糖的制剂或奶粉粉5.热量热量热量分配：蛋白质 10-15%，脂肪 30-40%， 碳水化合物 45-50%热量密度: 婴儿 0.67kcal/ml；儿童 1kcal/ml年龄年龄热量（热量（kcal/kg.dkcal/kg.d）早产儿早产儿120120婴儿婴儿1101101-151-15岁岁每每3 3岁减岁减10101515岁岁6060成人成人25-3025-302019年年WHO引荐引荐2019年年WHO引荐引荐重症患儿经肠道喂养的营养需求重症患儿经肠道喂养的营养需求 g/(kg.d)年龄 热卡kcal 蛋白 脂肪 碳水化合物0-1月 110-

13、120 3-4 3-5 14-171-12月 110-110 2.5-3 3-4 14-161-6岁 90-110 2-3 2-3 14-167-12岁 70-90 2-3 2-3 11-1312岁 35-70 1-2 2-3 3-9 谷氨酰胺谷氨酰胺u体内最丰富的氨基酸u最重要的氨基酸u氮源运载工具u肠道主要的能量来源u维持肠粘膜构造完好u促进肠道吸收功能u加强肠道免疫功能一切儿童用静脉氨基酸注射液均不含谷氨酰胺!长期运用肠内营养和肠外营养对肠道粘膜的影响长期运用肠内营养和肠外营养对肠道粘膜的影响膳食纤维素膳食纤维素u吸收水分利于排便吸收水分利于排便u促进消化酶分泌促进消化酶分泌u影响血糖程

14、度影响血糖程度u降低胆固醇降低胆固醇, , 阻止胆石构成阻止胆石构成u影响矿物质吸收影响矿物质吸收u维护结肠粘膜完好性维护结肠粘膜完好性肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类 要素制剂要素制剂elemental diet 水解蛋白为氮源的要素制剂水解蛋白为氮源的要素制剂 氨基酸为氮源的要素制剂氨基酸为氮源的要素制剂 非要素制剂非要素制剂(non- elemental diet) 匀浆制剂匀浆制剂 整蛋白为氮源的非要素制剂整蛋白为氮源的非要素制剂 组件制剂组件制剂module diet 蛋白质组件蛋白质组件 糖类组件糖类组件 脂肪组件脂肪组件 维生素组件维生素组件 矿物质组件矿物质组件 特殊运用制剂特

15、殊运用制剂 婴儿运用要素制剂婴儿运用要素制剂 肝功能衰竭制剂肝功能衰竭制剂 肾功能衰竭制剂肾功能衰竭制剂 肺疾患用制剂肺疾患用制剂 创伤用制剂创伤用制剂 先天性氨基酸代谢缺陷用制先天性氨基酸代谢缺陷用制剂剂要素制剂要素制剂 这类制剂的基质为单体物质，包括氨基酸或短肽、葡这类制剂的基质为单体物质，包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物,无需消化即可无需消化即可直接或接近直接吸收直接或接近直接吸收 适用于胃肠功能不全的患者适用于胃肠功能不全的患者 胰腺炎胰腺炎 消化道瘘消化道瘘 短肠综合征短肠综合征(小肠的长度短于小肠的长度短于60cm 炎性肠病炎

16、性肠病(如克罗恩病、溃疡性结肠炎如克罗恩病、溃疡性结肠炎) 也可用于诊断和手术前的肠道预备也可用于诊断和手术前的肠道预备,以及其他需求肠内以及其他需求肠内营养的患者营养的患者 以氨基酸类为氮源以氨基酸类为氮源纽康特、维沃、爱伦多纽康特、维沃、爱伦多 以短肽类为氮源以短肽类为氮源小百肽、百普素、复方营养要素小百肽、百普素、复方营养要素要素制剂要素制剂 临床上运用的氨基酸型肠内营养制剂以临床上运用的氨基酸型肠内营养制剂以粉剂为主粉剂为主,不宜用不宜用50以上的热水配制以上的热水配制 配制好的营养液在室温下贮藏不超越配制好的营养液在室温下贮藏不超越8h, 4下贮藏可达下贮藏可达48h非要素制剂非要素

17、制剂 整蛋白为氮源的非要素制剂：佳膳、能全素整蛋白为氮源的非要素制剂：佳膳、能全素 以整蛋白为氮源以整蛋白为氮源 浸透压接近等渗浸透压接近等渗( 300 450mOsm/L ) 口感较好口感较好,适于口服适于口服,亦可管饲亦可管饲 适于于胃肠功能较好的患者适于于胃肠功能较好的患者整蛋白肠内营养制剂整蛋白肠内营养制剂(500mL)的营养成份的营养成份(成人成人)匀浆制剂匀浆制剂 牛奶、豆浆、豆腐、煮鸡蛋、熟肉类、煮水果、馒头等混合物，用电动搅拌机打碎成匀浆。 需求经肠道消化才干被人体吸收和利用，残渣量较大，适用于肠道功能正常患者。疾病特异型肠内营养制剂营养成份疾病特异型肠内营养制剂营养成份(50

18、0mL)遗传代谢型疾病公用肠内营养制剂遗传代谢型疾病公用肠内营养制剂 苯丙酮尿症公用产品苯丙酮尿症公用产品:不含苯丙氨酸不含苯丙氨酸,添加添加了酪氨酸了酪氨酸, 能全特能全特TM XP21 (适用于适用于012个月婴儿个月婴儿) 能全特能全特TM XP22 (适用于适用于1岁以上儿童岁以上儿童) 甲基丙二酸血症公用产品甲基丙二酸血症公用产品 能全特能全特XM21，能全特，能全特XM22 枫糖尿症公用产品枫糖尿症公用产品 能全特能全特NS21,能全特能全特NS22小儿肠内营养配方比较小儿肠内营养配方比较蛋白质含量蛋白质含量g/L氮的来源氮的来源碳水化合物含量碳水化合物含量g/L脂肪含量脂肪含量g

19、/L能量密度能量密度kcal/L浸透压浸透压mosm/L优点优点缺陷缺陷多聚体配方多聚体配方整蛋白整蛋白30-80多肽多肽90-20020-901-2300适口、廉价适口、廉价需求肠道完好，过需求肠道完好，过敏原性敏原性低聚体配方低聚体配方短肽短肽20-50短肽短肽100-2005-201-1.7300-500低过敏原性，易吸收低过敏原性，易吸收口感苦，价钱高口感苦，价钱高单聚体配方单聚体配方氨基酸氨基酸19.5-25氨基酸氨基酸81-146350.67-1300-600无过敏原性，免疫调理无过敏原性，免疫调理浸透压高，价钱高浸透压高，价钱高小儿肠内营养制剂的评价小儿肠内营养制剂的评价根本要求

20、根本要求 量要充足，质要优良，量要充足，质要优良， 谱要全面，配要合理谱要全面，配要合理根本原那么根本原那么 全面，平衡，适量全面，平衡，适量肠内营养配方选择肠内营养配方选择 营养素和能量的需求量，并根据患者的年龄和身营养素和能量的需求量，并根据患者的年龄和身体情况进展调整。体情况进展调整。 食物不耐受或过敏史食物不耐受或过敏史 肠道功能肠道功能 配方给予的部位和途径配方给予的部位和途径 配方本身的特点：如浸透压、粘滞度、营养密度配方本身的特点：如浸透压、粘滞度、营养密度 口味偏好口味偏好 价钱价钱肠内营养投入途径肠内营养投入途径经鼻管途径经口途径经造瘘管途径途径选择根据途径选择根据 胃肠道生

21、理情况胃肠道生理情况 吸入的危险性吸入的危险性 肠内营养继续时间肠内营养继续时间 能否在手术时放置喂养管能否在手术时放置喂养管经胃喂养优点经胃喂养优点 优点优点 更方便，经济、便于护理更方便，经济、便于护理 喂养量更大喂养量更大 对浸透压的耐受性更好对浸透压的耐受性更好 可接受各种营养素制剂或高渗制剂可接受各种营养素制剂或高渗制剂及药物及药物 腹泻和倾倒综合症的发病率更低腹泻和倾倒综合症的发病率更低 缘由缘由 能刺激正常的消化和激素分泌能刺激正常的消化和激素分泌 抗菌性能抗菌性能 管道更易植入管道更易植入 胃作为一个容器缓慢释放营养素胃作为一个容器缓慢释放营养素鼻鼻-胃管喂养胃管喂养鼻胃管鼻胃

22、管( nasogastric , NG)经鼻将导管远端放至胃经鼻将导管远端放至胃内科情况稳定而需求营养支持的患儿内科情况稳定而需求营养支持的患儿无胃内容物吸入的危险无胃内容物吸入的危险无顽固性呕吐无顽固性呕吐无胃食管返流无胃食管返流无胃幽门梗阻无胃幽门梗阻胃造瘘喂养胃造瘘喂养 对食管受损而胃是正常的患者对食管受损而胃是正常的患者 无胃无胃-食管返流食管返流 无胃和十二指肠排空妨碍无胃和十二指肠排空妨碍 可用于需长期进展喂养的患者可用于需长期进展喂养的患者 外科手术外科手术 经皮内窥镜下胃造瘘经皮内窥镜下胃造瘘小小 肠肠 是胰腺炎、胃瘫或严重胃食管反流疾病是胰腺炎、胃瘫或严重胃食管反流疾病,以以

23、及继续大量的胃潴留和存在误吸风险病人及继续大量的胃潴留和存在误吸风险病人的选择的选择 但经空肠喂养能够引起腹痛、腹泻但经空肠喂养能够引起腹痛、腹泻 并不能完全杜绝误吸并不能完全杜绝误吸鼻鼻-十二指空肠喂养十二指空肠喂养 鼻肠管：经鼻将导管远端放至小肠鼻肠管：经鼻将导管远端放至小肠 鼻十二指肠管鼻十二指肠管( nasoduodenal,ND) 鼻空肠管鼻空肠管( nasojejunal,NJ 疾病累及胃疾病累及胃 胃瘫胃瘫 有胃内容物吸入到肺的危险有胃内容物吸入到肺的危险空肠造瘘喂养空肠造瘘喂养 通常和其它外科手术同时进展通常和其它外科手术同时进展 腹部外科合并麻木性肠梗阻时，空肠蠕腹部外科合并

24、麻木性肠梗阻时，空肠蠕动恢复比上胃肠道早，经空肠造瘘喂养动恢复比上胃肠道早，经空肠造瘘喂养能更早地提供术后肠内营养能更早地提供术后肠内营养肠内营养置管引荐意见肠内营养置管引荐意见 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23周的患者周的患者;管管饲时饲时,患者头部抬高患者头部抬高3045可以减少吸入性肺炎的发可以减少吸入性肺炎的发生生(C) 接受腹部手术接受腹部手术,并且术后需求较长时间肠内营养的患者并且术后需求较长时间肠内营养的患者,建议术中放置空肠造瘘管建议术中放置空肠造瘘管(C) 。 施行近端胃肠道吻合术施行近端胃肠道吻合术,需求肠内营养的患者需求肠内营养的患者,

25、该当经吻该当经吻合口远端的空肠营养管喂养合口远端的空肠营养管喂养(B) 。 非腹部手术患者非腹部手术患者,假设需求接受大于假设需求接受大于23周的肠内营养周的肠内营养,如严重的头部外伤患者如严重的头部外伤患者, PEG是首选的管饲途径是首选的管饲途径(C) 小儿肠内营养投给方法小儿肠内营养投给方法 间歇性喂养间歇性喂养 优点：类似经口喂养优点：类似经口喂养 缺陷：腹泻、痛性痉挛、倾倒综缺陷：腹泻、痛性痉挛、倾倒综 合征、胃排空延迟、误吸合征、胃排空延迟、误吸 继续性喂养继续性喂养 优点：容易耐受，利于营养吸收优点：容易耐受，利于营养吸收 缺陷：病儿活动受限缺陷：病儿活动受限经鼻胃管经鼻胃管 间

26、歇性喂养间歇性喂养经胃造瘘管经胃造瘘管 继续性喂养继续性喂养经鼻肠管经鼻肠管经空肠造瘘管经空肠造瘘管继续性喂养继续性喂养间歇性喂养间歇性喂养年龄年龄起始速率起始速率进展速率进展速率最终速率最终速率早产儿早产儿24ml/kg.24ml/kg.次次24ml/kg.24ml/kg.次次120175120175ml/kg.dml/kg.d012012月月10151015ml/kg.q23hml/kg.q23h1030ml/1030ml/次次20302030ml/kg.q45hml/kg.q45h1616岁岁510510ml/kg.q23hml/kg.q23h3045ml/3045ml/次次152015

27、20ml/kg.q45hml/kg.q45h77岁岁9012090120ml/q34hml/q34h6090ml/6090ml/次次300480300480ml/kg.q45hml/kg.q45h儿童肠内营营养级喂养方式儿童肠内营营养级喂养方式年龄年龄起始速率起始速率进展速率进展速率最终速率最终速率早产儿早产儿12ml/kg.h12ml/kg.h1020ml/kg.d1020ml/kg.d120175ml/kg.d120175ml/kg.d012012月月12ml/kg.h12ml/kg.h 12ml/kg.q28h12ml/kg.q28h6ml/kg.h6ml/kg.h1616岁岁1ml/kg.h1ml/kg.h1ml/kg.q28h1ml/kg.q28h46ml/kg.h46ml/kg.h77岁岁25ml/h25ml/h25ml/q28h25ml/q28h100150ml/h100150ml/h继续性喂养继续性喂养喂养方式喂养方式 EN