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文档简介
1、手术室护理书写的规范手术室护理书写的规范书写的根本原那么书写的根本原那么q有利于维护医患双方合法权益q防止医疗纠纷书写的要求：书写的要求：q1.客观、真实、准确、及时、完好。q2.简明扼要、清楚动态、不反复记录。q3.护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、表达护理行为、前后内部不矛盾，有效果评价。q4运用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的病症、体征、疾病称号可以运用外文。q5.书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录应有注册护士审阅并签名。q6.因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内及时据时补记。q7
2、.书写文字工整、字迹明晰、语句照射，运用黑笔或蓝黑墨水书写。q8.明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁担任。修正要求：修正要求：q1.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字运用双线划在错字上，护士本人写错5字以上要求重抄。q2.护士长及上级护士审核修正下级护士的记录时，要用红色签字笔并签名修正时每修正一处有修正者在本班段签名和时间)修正时要坚持原记录清楚可辨。每页修正5处以上须重抄，重抄时应是原记录者重抄并签名。与手术平安有关的手术专科护理文书与手术平安有关的手术专科护理文书q包括：手术平安核对单q q q 手术护理记录单q必需放在病例中，可复印。手术平安核对单手术平安核对单手术清点记录单填写要求手术清点记录单填写要求q1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、姓名、年龄、住院病历号、手术日期、手术称号、输血情况、术中一切各种器械和敷料数量清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。q2.手术清点记录该当在手术终了后及时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。q3.表格内的清点数必需用数字阐明，不得用“表示。表格内的清点数目必需明晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得刮、粘、涂 等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。5.无菌包包外灭菌指示卡
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