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文档简介

1、家家庭庭医医生生服服务务团团队队记记录录表表（签签约约履履约约服服务务）序序号号 档档案案号号日日期期姓姓名名性性别别 年年龄龄住住 址址履履约约服服务务记记录录123456789101112131415家家庭庭医医生生服服务务团团队队记记录录表表（签签约约服服务务台台账账）序序号号档档案案号号日日期期姓姓名名性性别别年年龄龄住住 址址电电 话话老老 高高 糖糖一一般般20192019年年20202020年年20212021年年123456789101112131415家家庭庭医医生生服服务务团团队队记记录录表表（签签约约回回访访服服务务）序号档案号回访时间姓名性别 年龄住 址电 话回访方式是

2、否知道有家庭医生人群分类身体状况宣 传介 绍询 问您签约第几年了？您对我们的服务满意吗？备注12345678910说说明明：本本回回访访表表用用于于社社区区卫卫生生服服务务机机构构对对家家庭庭医医生生签签约约服服务务工工作作的的全全面面回回访访，回回复复方方式式包包括括电电话话、入入户户和和门门诊诊，规规范范化化回回访访用用语语如如下下： 您您好好，我我是是*社社区区卫卫生生服服务务中中心心（站站）的的家家庭庭医医生生*，现现在在对对您您进进行行一一下下家家庭庭医医生生签签约约服服务务方方面面的的回回访访，请请您您配配合合，请请问问：1 1、家家庭庭医医生生情情况况：a.*a.*是是您您的的家

3、家庭庭医医生生？ b.*b.*是是您您的的二二级级医医院院的的医医生生 c.c.我我们们的的联联系系电电话话，接接受受健健康康咨咨询询2 2、人人群群分分类类：老老年年人人、高高血血压压、糖糖尿尿病病、妇妇女女、儿儿童童、一一般般人人群群3 3、身身体体状状况况：a.a.您您最最近近身身体体怎怎样样？血血压压血血糖糖是是多多少少？ b.b.有有服服药药吗吗？ 给给予予健健康康指指导导（用用药药指指导导、饮饮食食运运动动指指导导）4 4、我我们们为为您您提提供供的的服服务务 a.a.诊诊疗疗服服务务 b.b.免免费费体体检检 （老老年年人人、高高血血压压、糖糖尿尿病病每每年年提提供供一一次次免免费费体体检检） c.c.电电话话咨咨询询 d.d.高高血血压压、糖糖尿尿病病一一年年四四次次免免费费随随访访（测测血血压压、测测血血糖糖及及健健康康指指导导） e.e.转转诊诊服服务务 f.f.与与二二级级医医院院开开通通绿绿色色通通道道 g.g.慢慢性性病病专专家家联联合合门门诊诊服服务务 h.h.产产后后访访视视 i.i.儿儿童童健健康康体体检检咨咨询询指指导导及及预预防防接接种种 j.j.您您接接受受过过哪哪项项服服务务？5 5、您您签签约约几几年年了了？a.a.一一年年 b.b.两两年年 c.c.三三年年以以上上 d.d.不不知知道

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