护理查房教学课件

1、护理查房教学20172017年年8 8月教学查房月教学查房护理查房教学 床号：床号：40356 姓名：陈以然姓名：陈以然 性别：男性别：男 年龄：年龄：4月月27天天 入院时间：入院时间：2017年年8月月25日日 诊断：中枢性协调障碍诊断：中枢性协调障碍 主诉：主诉：4月月27天不会翻身天不会翻身护理查房教学如何提高如何提高首次首次入院患儿入院患儿康复训练的康复训练的健康宣教健康宣教健康宣教：健康宣教：是通过信息传播和是通过信息传播和行为干预，帮助人们掌握卫生健行为干预，帮助人们掌握卫生健康知识，树立健康观念，自愿采康知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式，纳有利于健康的行为

2、和生活方式，预防疾病，促进健康，提高生活预防疾病，促进健康，提高生活质量的教育活动与过程。质量的教育活动与过程。护理查房教学该患儿是打着该患儿是打着中枢性协调障碍中枢性协调障碍这个诊断入院的，那么什么是这个诊断入院的，那么什么是中中枢性协调障碍枢性协调障碍呢？呢？护理查房教学 西德学者Vojta博士提出中枢性协调障碍这一概念，提出Vojta七种姿势反射，制Vojta量表，使用这一量表，小儿在6个月或（9个月）前甚至在新生儿期就可被发现异常，然后采用Vojta诱导法进行早期干预。 Vojta认为，在脑瘫形成早期，一些具有高危因素的婴儿存在发育及中枢性运动障碍等临床表现，虽在早期不能确切地诊断为脑

3、瘫，如不进行早期干预，有一部分会发展成为脑瘫，因此，中枢性协调障碍实际上是早期诊断脑瘫的代名词。目前这一诊断名称被世界各国学者广泛采用。护理查房教学 中枢性协调性障碍是指小儿姿势与运动协调性发生紊乱，提示患儿可能存在脑损伤。 目前我国脑瘫中心大会都采用综合性干预方法，可防止肌肉挛缩及关节变形，阻止姿势向异常方向发展。概念：概念：护理查房教学 出生前：主要由于先天性感染、缺氧、中毒、接触放射线、孕妇营养不良、妊高症及遗传因素遗传因素等引起的脑发育不良或脑发育畸形。 出生时：主要为早产早产，过期产、多胎、低出生体重、窒息、产伤、缺血缺氧性脑病等 出生后：新生儿期各种感染、外伤、颅内颅内出血出血、胆

4、红素脑病等。护理查房教学体格检查体格检查 一般体格检查 专科检查 运动发育检查运动发育检查Vojta反射护理查房教学什么是Vojta姿势反射？护理查房教学 Vojta提出七种姿势反射: 拉起反射 立位悬垂反射 俯卧位悬垂反射 侧卧位悬垂反射 倒立位悬垂反射 Collis水平反射 Collis 垂直反射护理查房教学ZKS分度分度Vojta姿势反射姿势反射发生发生CP百分率百分率极轻度极轻度13项项7%轻度轻度45项项22%中度中度67项项80%重度重度7+肌张力异常肌张力异常100%痉挛型痉挛型:以椎体系受损为主。以椎体系受损为主。不随意运动型：以椎体外系受损为主。不随意运动型：以椎体外系受损为

5、主。共济失调型：以小脑受损为主。共济失调型：以小脑受损为主。肌张力低下型：往往是其它型的过度形式。肌张力低下型：往往是其它型的过度形式。混合型：以上两种及以上同时出现。混合型：以上两种及以上同时出现。护理查房教学 头颅核磁共振 骨盆片 肌电图 视频脑电图 诱发电位 听力筛查护理查房教学 PT 作业治疗(OT) 物理治疗（如肌兴奋、针灸、脑循环、经络导平、磁疗、脑超声、肌力训练、生物反馈等） 神经营养药物护理查房教学现病史现病史： 患儿系G1P1（双胎之大，胞妹正常），足月，因双胎行剖宫产，出生体重2.7kg，Apgar评分不详，否认窒息史及抽搐史，出生后有黄疸,家长诉胆红素较高住院行照光及药物

6、治疗，住院治疗一周余后消退出院，母孕无保胎史，余无特殊。患儿运动发育落后，现已4月27天不会翻身，曾于家中行康复训练，今为进一步治疗来我院，门诊以“中枢性协调障碍”收入院。病程中无抽搐，无运动倒退，近期患儿无发热，无咳嗽，无吐泻，纳眠可，大小便外观无异常。护理查房教学生命体征：生命体征： T：36.6，P：120次次/分，分，R：35次次/分，分，W：9Kg专科检查：专科检查： 神志清，精神可，追听追视可，能逗笑，不能认神志清，精神可，追听追视可，能逗笑，不能认生，不会叫爸妈，生理反射残存，原始反射足把生，不会叫爸妈，生理反射残存，原始反射足把握反射残存，病理反射巴氏征阳性，踝阵挛未引握反射残

7、存，病理反射巴氏征阳性，踝阵挛未引出，出，Vojta姿势反射姿势反射6/7异常。异常。护理查房教学运动发育检查运动发育检查： 仰卧位：头能居中，双手能居中线位活动，仰卧位：头能居中，双手能居中线位活动，双下肢稍硬直伸展。双下肢稍硬直伸展。 俯卧位：主动肘支撑，抬头俯卧位：主动肘支撑，抬头90，无手支，无手支撑，无四点支撑。撑，无四点支撑。 坐位：不能独坐。坐位：不能独坐。 立位：扶站双下肢不能支持体重。立位：扶站双下肢不能支持体重。 手抓位：双手无主动抓物意识，能达被动手抓位：双手无主动抓物意识，能达被动全手抓。全手抓。护理查房教学 异常姿势：异常姿势：Vojta姿势反射姿势反射6/7异常。异

8、常。 肌张力：双下肢肌张力增高。股角：肌张力：双下肢肌张力增高。股角：100，腘角：腘角：90，足背屈角：，足背屈角：80，围巾征阴，围巾征阴性。性。 语言及智能评价：追听追视可，能逗笑，语言及智能评价：追听追视可，能逗笑，不能认生不能认生,不能叫爸妈，蒙面试验未引出。不能叫爸妈，蒙面试验未引出。 ADL评价：评价：完全完全依赖。依赖。护理查房教学 发育内容具体表现大动作俯卧时能用前臂支撑胸部并抬起头；直抱时头能保持平衡；逐渐能从仰卧位翻身到侧卧位或俯卧位。精细运动能从成人手里拿到玩具；会注视自己的手；能抓住玩具并把玩具放入口中。语言发育自言自语，咿呀不停，对成人的话有反应。认知发育对周围环境

9、兴趣提高，能注视周围更多的人和物体，会主动伸手抓住逗引它的东西；辨别不同的音色，区分男生和女生，会有初步区别颜色的能力，有初步模仿能力。社会交往向母亲伸手要抱，在成人逗引时能笑出声音。护理查房教学 暂无暂无护理查房教学 双下肢肢肌张力高。双下肢肢肌张力高。 运动发育落后，俯卧位无手支撑，不能翻运动发育落后，俯卧位无手支撑，不能翻身。身。护理查房教学 躯体移动障碍躯体移动障碍与四肢肌张力低下有关与四肢肌张力低下有关 认知发育异常认知发育异常与脑损伤有关与脑损伤有关 照顾者角色紧张照顾者角色紧张与家长家庭康复知识与家长家庭康复知识缺乏有关缺乏有关护理查房教学躯体移动障碍躯体移动障碍与双下肢肌张力高

10、有关与双下肢肌张力高有关护理目标：本次疗程内患儿肌张力能有所降低，手支护理目标：本次疗程内患儿肌张力能有所降低，手支撑能建立撑能建立1 1）每日实施患儿全关节的被动功能锻炼，每日两次，每日实施患儿全关节的被动功能锻炼，每日两次，每次每次30分钟，降低肢体的活动度。分钟，降低肢体的活动度。2).指导患儿家长每日对患儿上下肢关节挤压指导患儿家长每日对患儿上下肢关节挤压,每天两次每天两次每次每次10分钟，降低下肢肌力。分钟，降低下肢肌力。3).3).指导患儿家长每日对患儿进行俯卧位手支撑锻炼，指导患儿家长每日对患儿进行俯卧位手支撑锻炼，每日两次，每次每日两次，每次1010分钟，增强腰背部力量。分钟，

11、增强腰背部力量。4).4).指导患儿家长每日对患儿进行被动翻身运动，每日指导患儿家长每日对患儿进行被动翻身运动，每日两次，每次两次，每次1010分钟。分钟。5).5).指导患儿家长对患儿实施仰卧位的拉起以训练头控指导患儿家长对患儿实施仰卧位的拉起以训练头控和腰背肌力量，和腰背肌力量， 每日两次每次每日两次每次10分钟分钟。6).6).治疗师指导患儿家长每日对患儿进行巴氏球训练。治疗师指导患儿家长每日对患儿进行巴氏球训练。护理查房教学认知发育异常认知发育异常与脑损伤有关与脑损伤有关护理目标：患儿认知能有所提高护理目标：患儿认知能有所提高1）认真全面的评估患儿认知的实际发育水平，教）认真全面的评估

12、患儿认知的实际发育水平，教会父母适于年龄的教育目标，制定可行的教育措会父母适于年龄的教育目标，制定可行的教育措施。施。2)鼓励家长多与患儿进行面对面声音交流，并加强鼓励家长多与患儿进行面对面声音交流，并加强抚触训练，以提高患儿注意力及增强患儿社会交抚触训练，以提高患儿注意力及增强患儿社会交往能力。往能力。 3）指导家长选择颜色较鲜艳的玩具，把不同触感）指导家长选择颜色较鲜艳的玩具，把不同触感玩具（手部感觉刺激如硬的、软的，冷热刺激）玩具（手部感觉刺激如硬的、软的，冷热刺激）放至患儿前方，增强患儿主动抓物能力。放至患儿前方，增强患儿主动抓物能力。4）1月后指导家长用手帕与患儿进行月后指导家长用手

13、帕与患儿进行“藏猫猫藏猫猫”的的互动游戏，开始可以自己把手帕揭开，最后慢慢互动游戏，开始可以自己把手帕揭开，最后慢慢诱导患儿主动来揭。诱导患儿主动来揭。 护理查房教学照顾者角色紧张照顾者角色紧张与家长家庭康复知识缺与家长家庭康复知识缺乏有关。乏有关。护理目标：患儿家长紧张情绪较前减轻护理目标：患儿家长紧张情绪较前减轻1）责任护士多与家长沟通，主动介绍自己和病区）责任护士多与家长沟通，主动介绍自己和病区环境，消除陌生感，使家长建立患儿的病情需要环境，消除陌生感，使家长建立患儿的病情需要长期治疗的心理准备。长期治疗的心理准备。 2）耐心倾听家长的诉说，用通俗易懂的语言介绍）耐心倾听家长的诉说，用通

14、俗易懂的语言介绍疾病的相关知识及各项康复治疗的作用。疾病的相关知识及各项康复治疗的作用。 3）指导家长正确抱姿、睡姿、及其作用，告知家）指导家长正确抱姿、睡姿、及其作用，告知家长认知教育的重要性，帮助患儿建立可行的康复长认知教育的重要性，帮助患儿建立可行的康复计划，学会家庭康复的方法，让家长理解家庭康计划，学会家庭康复的方法，让家长理解家庭康复对患儿疾病的重要性复对患儿疾病的重要性 4）告知家长一些病情治愈患儿的事例，增强家长）告知家长一些病情治愈患儿的事例，增强家长坚持康复治疗的信心。坚持康复治疗的信心。 护理查房教学护理查房教学1、初发姿势：仰卧位、头正中。、初发姿势：仰卧位、头正中。2、

15、诱发方法：检查者的拇指从尺侧插入小儿手中，其余四指握住小儿腕部，注意不要、诱发方法：检查者的拇指从尺侧插入小儿手中，其余四指握住小儿腕部，注意不要触到小儿手背，以防对固有感受器的刺激而使小儿的手张开。在引起握持反射的同时触到小儿手背，以防对固有感受器的刺激而使小儿的手张开。在引起握持反射的同时拉起小儿身体，在躯干于床面呈拉起小儿身体，在躯干于床面呈45度角状态下观察头、躯干与四肢。度角状态下观察头、躯干与四肢。3、反应：、反应： (1)正常反应：正常反应：相相(06周周)：头迟缓背屈，两下肢轻度外展、屈曲。：头迟缓背屈，两下肢轻度外展、屈曲。 a相相(7周周3个月个月)：头颈位于上部躯干的延长

16、线上，两个下肢稍向：头颈位于上部躯干的延长线上，两个下肢稍向腹部屈曲。腹部屈曲。 b相相(46个月个月)：头颈屈曲：头颈屈曲,下颌可抵胸下颌可抵胸,下肢屈曲可抵腹下肢屈曲可抵腹,呈完全性屈呈完全性屈曲。曲。 相相(78或或9个月个月)：屈肌共同作用减轻，垂直化开始。头前屈稍稍：屈肌共同作用减轻，垂直化开始。头前屈稍稍超过脊柱延长线，躯干向上抬举。上肢屈曲，下肢两膝关节移行与半伸展位。超过脊柱延长线，躯干向上抬举。上肢屈曲，下肢两膝关节移行与半伸展位。 相相(9或或1012个月个月)：头前屈进一步减轻，头与躯干呈直线。上肢：头前屈进一步减轻，头与躯干呈直线。上肢主动用力拉起，下肢外旋迟缓性伸展，

17、足背屈，足跟着床，足可支撑。屈曲只见与腰主动用力拉起，下肢外旋迟缓性伸展，足背屈，足跟着床，足可支撑。屈曲只见与腰骶部，躯干常以骶椎为轴主动抬起。骶部，躯干常以骶椎为轴主动抬起。 (2)异常反应：头过度背曲，角弓反张状拉起。异常反应：头过度背曲，角弓反张状拉起。 两下肢过度伸展或呈强直性伸展。两下肢过度伸展或呈强直性伸展。 两下肢强直伸展伴内收、内旋和尖足。两下肢强直伸展伴内收、内旋和尖足。 躯干与两下肢发育水平不均衡。躯干与两下肢发育水平不均衡。 可疑小脑失调症时，常见躯干的震颤、两下肢外展位上伸展并过可疑小脑失调症时，常见躯干的震颤、两下肢外展位上伸展并过度抬高。度抬高。护理查房教学1、初

18、发姿势：侧卧位，双足向检查者。、初发姿势：侧卧位，双足向检查者。2、诱发方法：两手握持患儿腋下躯干侧部，将患儿垂直提起，观察两下肢。、诱发方法：两手握持患儿腋下躯干侧部，将患儿垂直提起，观察两下肢。3、反应：、反应： (1)正常反应：正常反应：a相相(03个月个月)：两下肢迟缓地半屈曲、半伸展。：两下肢迟缓地半屈曲、半伸展。 b相相(47个月个月)：两下肢自动的牵拉向躯干。：两下肢自动的牵拉向躯干。 相相(从从8个月开始个月开始)：两下肢完全迟缓型伸展。：两下肢完全迟缓型伸展。 (2)异常反应：伴有尖足及内旋的两下肢硬性伸展。异常反应：伴有尖足及内旋的两下肢硬性伸展。 不对称姿势，一侧伸展。不

19、对称姿势，一侧伸展。 在膝关节处两下肢内收、交叉。在膝关节处两下肢内收、交叉。护理查房教学1、初发肢位：俯卧位。、初发肢位：俯卧位。2、诱发方法：以手掌托住患儿胸腹部至空间位，头居中、身体水平位。观察头颈、脊、诱发方法：以手掌托住患儿胸腹部至空间位，头居中、身体水平位。观察头颈、脊柱与四肢。柱与四肢。 3、反应：、反应： (1)正常反应：正常反应：相相(06周周)：头颈、躯干、四肢弛缓屈曲。：头颈、躯干、四肢弛缓屈曲。 相相(7周周3个月个月)：颈对称伸展至肩的高度，躯干、四肢轻度屈曲。：颈对称伸展至肩的高度，躯干、四肢轻度屈曲。 相相(至至6个月是完成个月是完成)：颈对称伸展、抬头，躯干逐渐

20、伸展，至：颈对称伸展、抬头，躯干逐渐伸展，至6个个月时到骶锥。下肢轻度、轻度伸展或屈曲，上肢迟缓性屈曲。月时到骶锥。下肢轻度、轻度伸展或屈曲，上肢迟缓性屈曲。 (2)异常反应：两上肢过度屈曲、肩胛带内收。躯干向一侧侧屈的非对称肢位。异常反应：两上肢过度屈曲、肩胛带内收。躯干向一侧侧屈的非对称肢位。 两上肢屈曲、后背伴两下肢伸展的角弓反张姿势。两上肢屈曲、后背伴两下肢伸展的角弓反张姿势。 头迟缓性下垂，躯干低紧张状态呈倒头迟缓性下垂，躯干低紧张状态呈倒V字形。字形。 尖足伴两下肢内收内旋伸展状态。尖足伴两下肢内收内旋伸展状态。 颈部不伸展，两上肢向前方伸展、握拳。颈部不伸展，两上肢向前方伸展、握

21、拳。护理查房教学1、初发姿势：仰卧位。、初发姿势：仰卧位。2、诱发方法：两手握持小儿胸腹侧壁，将小儿垂直提起后倾斜至水平位，左右两侧交替观、诱发方法：两手握持小儿胸腹侧壁，将小儿垂直提起后倾斜至水平位，左右两侧交替观察四肢。注意提起前使小儿手张开。察四肢。注意提起前使小儿手张开。3、反应：、反应： (1)正常反应：正常反应：相相(010周周)：两上肢呈：两上肢呈Moro样样,手指张开手指张开,上侧上肢反应明显。上侧下上侧上肢反应明显。上侧下肢：髋膝屈曲、足背屈内旋、足趾张开。下侧下肢：髋膝伸展、足背屈外展、足趾屈曲。肢：髋膝屈曲、足背屈内旋、足趾张开。下侧下肢：髋膝伸展、足背屈外展、足趾屈曲。

22、 第第移行期移行期(1120周周)：Moro样上肢与下肢屈曲组合样上肢与下肢屈曲组合,或两上肢迟缓性伸或两上肢迟缓性伸展与多种下肢组合。展与多种下肢组合。 相相(4、57个月个月)：四肢与躯干非强直性、对称性屈曲、手张开。：四肢与躯干非强直性、对称性屈曲、手张开。 第第移行期移行期(7、89个月个月)：两上肢轻度屈曲，两髋关节屈曲，膝关节迟：两上肢轻度屈曲，两髋关节屈曲，膝关节迟缓性伸展。缓性伸展。 相相(8、9独立行走独立行走)：上侧上下肢迟缓性伸展，头上举超过水平线。：上侧上下肢迟缓性伸展，头上举超过水平线。Peiper称之为称之为“浮上反应浮上反应”。 (2)异常反应：异常反应：相时上下

23、侧顽固的、迟发的或不完全的屈曲。相时上下侧顽固的、迟发的或不完全的屈曲。 所有各项躯干与四肢的低紧张状态。所有各项躯干与四肢的低紧张状态。 所有各项的强制性握拳是脑性运动障碍患儿所有各项的强制性握拳是脑性运动障碍患儿Vojta姿势反射的典型反应。姿势反射的典型反应。 混合性四肢瘫患儿常出现两下肢内收内旋、强直性伸展以及奇异的手混合性四肢瘫患儿常出现两下肢内收内旋、强直性伸展以及奇异的手指形态。躯干低紧张、头的平衡功能欠缺。指形态。躯干低紧张、头的平衡功能欠缺。 手足徐动患儿常呈持续性的手足徐动患儿常呈持续性的Moro样反应样反应,两下肢强直性伸展两下肢强直性伸展,躯干低紧躯干低紧张张,头的平衡

24、缺如。头的平衡缺如。护理查房教学1、初发姿势：、初发姿势：3个月月前仰卧位，个月月前仰卧位，3个月后可以俯卧位。个月后可以俯卧位。2、诱发方法：两手握住小儿大腿，急速倒位提起。注意提起前使小儿手张开。在头落、诱发方法：两手握住小儿大腿，急速倒位提起。注意提起前使小儿手张开。在头落下瞬间观察下瞬间观察 ：颈的背部伸展度。上肢与体轴的角度。：颈的背部伸展度。上肢与体轴的角度。3、反应：、反应： (1)正常反应：正常反应：a相相(06周周)：上肢：上肢Moro样样,头颈无伸展。头颈无伸展。 b相相(7周周3个月个月)：两上肢向侧方伸展，躯干与上肢呈：两上肢向侧方伸展，躯干与上肢呈90度角，两度角，两

25、手张开，颈椎伸展，骨盆轻度屈曲，头中间为位。手张开，颈椎伸展，骨盆轻度屈曲，头中间为位。 相相(46个月个月)：上肢手张开状态下头像上方伸展，与躯干呈：上肢手张开状态下头像上方伸展，与躯干呈135度度角，驱干伸展至腰骶椎移行部位。角，驱干伸展至腰骶椎移行部位。 相相(710个月个月)：两手张开，两上肢头上方上举与躯干呈：两手张开，两上肢头上方上举与躯干呈170度角，度角，驱干伸展至腰骶椎移行部位。驱干伸展至腰骶椎移行部位。 (2)异常反应：伴有握拳的两上肢硬性向前方或上方伸展。异常反应：伴有握拳的两上肢硬性向前方或上方伸展。 角弓反张状态。角弓反张状态。 颈部伸展的却如。颈部伸展的却如。 伴有握拳的一侧或两侧上肢持续性屈曲。伴有握拳的一侧或两侧上肢持续性屈曲。 头与躯干的位置不对称。头与躯干的位置不对称。 在各个相上均落后于实际年龄。在各个相上均落后于实际年龄。护理查房教学1、初发姿势：仰卧位或侧卧位。、初发姿势：仰卧位或侧卧位。 2、诱发方法：握住一侧上下肢将小儿提起。注意提起前使小儿手张开。、诱发方法：握住一侧上下肢将小儿提起。注意提起前使小儿手张开。3、反应：、反应： (1)正常反应：正常反应：a相相(06周周)：上肢：上肢Moro状态状态,下肢髋、膝、踝屈曲。下肢髋、膝、踝屈曲。 b相相(7周周3个月个月)：上下肢迟缓样屈曲状态，下肢有蹬踢运动。：上下肢迟缓样屈曲状态