查对制度PDCAppt课件

1、急诊科急诊科 2019年07月03日在输液室护士甲在收药过程中将患者第三瓶药的标签和第四瓶药的标签贴错，摆放药品的是一名见习生未核对就将药物摆放，护士乙在化第三瓶药时未仔细核对标签上的 药名，将第三瓶的药化在第四瓶液体里去，在换液体时，护士丙也未仔细核对液体与输液单上的液体，将化错的液体给患者换上去。 查对制度落实不到位 查对制度是保证病人平安，防止过失 事故发生的一项重要措施。因此，护士在 任务中必需具备严肃仔细的态度，严厉进 行三查七对，保证病人的平安和护理任务 的正常进展。 查对制度的分类：(一) 医嘱查对制度(二) 服药、注射、输液查对制度(三) 输血查对制度(四) 饮食查对制度服药、

2、注射、输液查对制度1.服药、注射、输液须严厉执行三查七对。三查：备药前查、药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2.备药前要检查药质量量，留意有无蜕变，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得运用。3.备药后必需经第二人核对方可执行。配药时应留意配伍忌讳。4.凡需做过敏实验的药物，在实验前，应详细讯问过敏史。结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可运用。5.各类皮试阴性在暂时医嘱上写上何种药物皮试阴性，并在注射单上、输液本上写上皮试阴性，如皮试阳性，应在床头挂醒目的记，暂时医嘱上写何药物用“红+表示，并在门诊病历上写清何种药物阳性，每班交。6.发药和注射

3、时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。 缘由分析：缘由分析： 1、任务责任心不强，收药时贴上、任务责任心不强，收药时贴上标签后未再次核对，化药及改换液体标签后未再次核对，化药及改换液体时未仔细核对。时未仔细核对。 2、见习生管理不到位，未及时发、见习生管理不到位，未及时发现并制止见现并制止见 习生摆药。习生摆药。 3、执行输液流程不到位，对流程、执行输液流程不到位，对流程落实到位的落实到位的 重要性认识缺乏。重要性认识缺乏。 4、低年资护士任务阅历缺乏，病人添加换液体时拥堵，在病人的敦促下未能坚持镇定，简 化输液流程，呵斥过失的发生。 5、输液室未配备电子输液卡，呵斥手写过失是一

4、个重要的缘由。 在任务中我们做到以下几点我置信就不会出错了1.熟知环节，注重细节；2.按章行事； 3.做事善始善终；4.慎独性强。； 培育团队精神，倡导在忙碌的任务中： 相互提示 相互监视 相互弥补 这个案例是典型的查对制度落实不到位引起的，在今后的任务中引以为戒，针对存在的缘由制定整改措施。 P方案方案 1、组织全科护理人员针对这一事件进、组织全科护理人员针对这一事件进展缘由分析，并学习相关法律法规和制度。展缘由分析，并学习相关法律法规和制度。 2、开展警示教育，发生类似的过失要、开展警示教育，发生类似的过失要汲取教训，引以为戒。汲取教训，引以为戒。 3、对输液流程进一步细化，每一环节、对输

5、液流程进一步细化，每一环节双人核对，详细到人。双人核对，详细到人。 4、护士出息一步落实见习生的管理。 5、与信息科沟通，争取院部的支持，建立电子输液卡及PDA设备。 6、与发生过失的当事人进展单独沟通，正面引导，正确的态度对待任务和过失事件，积极的心态做好任务。 7、针对这一事件科内制定相应的奖罚措施。 D实施实施 1、7月月5日组织全科护理人员就这一事日组织全科护理人员就这一事件进展缘由分析。学习护士条例和查对制件进展缘由分析。学习护士条例和查对制度，提高医疗护理平安认识，进一步提高度，提高医疗护理平安认识，进一步提高风险认识，从而提高任务责任心。风险认识，从而提高任务责任心。 2、7月月

6、5日开展警示教育。让当事人及日开展警示教育。让当事人及其他一切成员从过失中得到警示，汲取教其他一切成员从过失中得到警示，汲取教训，对重点人群开展警示教育，分析缘由，训，对重点人群开展警示教育，分析缘由，及时整改，减轻不良后果。及时整改，减轻不良后果。 3、7月月8日输液流程进一步细化，各个日输液流程进一步细化，各个环节进展双人核对，发生过失进展登记统环节进展双人核对，发生过失进展登记统计，对未核对或发生过失的按科内奖罚制计，对未核对或发生过失的按科内奖罚制度进展处分。度进展处分。 4、护士长加强对见习生的管理，明确规定见 习生动眼不动手，任何护理人员不得叫见习生参与治疗和操作，并在白板上给与提示。 5、7月9日和信息科毛科长与沟通，尽能够配备电子输液卡和PDA设备，防止过失的发生。 6、7月10日与当事人单独沟通，调整护理人员积极心态，指点合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高接受各种压力的才干，在忙碌中坚持镇定，忙而不乱。以积极乐观的心态做好护理任务。 7、制定奖惩措施：对于及时仔细执行查对制度进展精神和物质表扬，对于不仔细执行查对制度以致发生过失的的相关人员进展处分。详细按科室制定相关奖惩细那么进展。 C 检查 经过整改到7月底都能