三级综合医院等级评审标准几点体会(山大二院)

1、三级综合医院等级评审标准几点体会：体会一 评审标准描绘的是一所什么样的医院？l 医院等级评审（复核）优质医院三级特等医院（区域医疗中心）l 优质医院是什么样的？l 不注重规模，关键是管理l 体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效l 持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）l 系统化的管理（垂直加水平管理）l 基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）l 多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、根本原因分析等）l 符合全面质控的要求大培训培训重要性没有经过训练的士兵上战场没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。1.全员培训转变理念2.科室学习培训提升管理

2、专业化水平3.自我学习发展 人人才人物大运行每个单位的独立运行可能是空转齿轮紧密相扣，共同运动前进职能部门加强沟通，共同向一个目标前进多部门沟通、多部门协调建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）大质控全面质控组织、制度、职责、指标、标准质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式大应急1. 在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？2. 科室里急救设备不够用了，该怎么办？3. 医院突然停电了，该怎么办？4. 网络突然瘫痪了，该怎么办？5. 突然发生地震了或发生战争了，作为一家三甲医院该怎么办？建立相关预案，细化到科室，定期演练。管理人才临床科主任具备一定的管理知识

3、科室质量安全管理小组成员专业的人干专业的事2009年我院绩效考核项目培训医生就是搞医疗，医务人员不是算账先生专科运营助理、科研助理管理理念持续改进科学化、精细化执行力体会十三 关注重点重点患者六个重点病种急诊绿色通道通 过时间应急重点（火灾时重点患者）重点部门、薄弱环节山东大学第二医院迎评工作介绍评审l 2008年底，医管司成立，着手制定三级综合医院评审标准，形成三级综合医院等级评审标准（ 征求意见稿）。l 2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全国意见。l 2010年5月21日，我院成立等级评审办公室，依据三级综合医院等级评审标准（ 征求意见稿）开始着手迎评工

4、作。l 2010年7月，评审标准经部务会通过，未下发。l 2011年全国医疗管理工作会议，马晓伟副部长指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管”。l 2011年4月22日，三级综合医院评审标准（2011年版）发布。l 2011年7月16日，我院举行等级评审动员大会，进入冲刺阶段。l 2011年9月27日，医院评审暂行办法发布。 l 2011年11月4日，接山东省卫生厅关于对山大二院进行医院评审（试点）的通知（鲁卫医函【2011】70号）。l 2011年11月10日11日，评审试点工作在我院进行。目录一、迎评模式二、工作进程三、难点四、注意点迎评模式前引后推上下连通分块进行迎评模式 前

5、引前期访谈理念植入创建模板科室全方位的模板科室医疗18个工作记录本护理单元规范统一。如抢救车的物品、药品摆放。追踪检查涉及设备、总务、爱卫会、院感等部门。迎评模式 后推一、检查职能部门检查纳入常态院级检查专项检查、追踪检查院外专家指导检查二、严格奖惩相关科室予以重罚党政主要领导约谈迎评模式 上下连通每位职能部门负责人负责一个临床科室院领导及一位联络员负责分管范围内的职能部门及相应的临床医技科室。等级评审联络员，定期召开联络员会议科主任例会护士长会迎评模式 分块进行一、医院领导医院管理知识、管理工具分管工作三个问题二、行政职能部门前期访谈、改变理念协助解读、逐条梳理等级评审细则说明书迎评模式三、

6、临床科室对照标准、认真梳理创建模版、加强督导质量安全、重中之重制度规范、全员掌握管理应急、落到实处迎评模式四、信息数据病案首页是关键数据的维护数据的提供工作进程一、细则解读、形成共识重点人员（包括院领导）一定要有集体学习，形成共识，指导迎评。二、集体研究、明确分工有牵头部门、分工尽量细化三、制定方案、分步实施步骤明确，有可行性四、行政临床，齐头并进临床组医务部（投入重兵） 完善制度、文档材料准备6位临床专家培训后进入临床实行地毯式检查行政后勤组五、深入部门、引导为主与部门负责人共同解读标准工作进程六、前引后推、奖惩并举检查督导相结合。有严厉惩罚措施。签署责任书、必要时党政领导约谈。七、查摆问题

7、、攻坚克难硬件、软件问题，第七章数据问题八、自查评级、总结分析形成医院自查说明书工作进程九、监督检查、常态转化建立医院管理长效机制十、联络畅通、实战准备联络畅通、全员培训实地检查注意事项十一、现场检查（一）住院患者总量控制（二）现场检查阶段手术安排（三）一对一服务（精兵强将）（四）做好记录，甚至录音（五）每日碰头会十二、现场检查后现场检查发现问题整改等级评审专项档案评审后情绪控制预防评审后质量滑坡总结会：等级评审的脚步没有停歇，如果等级评审分为迎评阶段、现场检查阶段和巩固提高阶段的话，那我们现在进入巩固提高阶段，希望大家继续努力难点一、理念灌输持续改进PDCA二、更新制度统一、规范、多部门协作

8、、新旧更替三、信息数据问题采集数据第七章统计学内容职能部门、临床科室对数据的运用难点四、临床科室迎评准备到底要做什么？科主任是关键首要的是做好本职工作、落实核心制度 五、如何应对追踪检查系统追踪、个人追踪知己知彼，百战不殆自查中运用危急值报告六、知晓率职能部门制度、规范的凝练，方便职工学习注意点一、一把手工程。二、关于理念统一。要有引导，提升理念。只有越接近评审专家的理念水平，迎评工作才更充分。不要南辕北辙。三、关于修订制度。一定要统一出口，不要自相矛盾。四、关于检查。层级清楚，实现到常态检查转变，形成长效机制。五、 任务要明确，明确相关岗位需要提供的资料，需要知晓的内容、需要进行的演练、需要掌握的技能。六、准备材料要前后统一，不可造假，以应对追踪检查。七、院领导应对访谈，管理知识及分管部门工作情况八、职能部门按要求提供文档材料，负责人思路清晰，掌握本部门工作。注意点九、需要一定的投入，硬件设施、空间改造、设备购置等。十、实际开放床位问题。十一、定期召开专题会议，研究解决相关问题。重大事件随时召开，重要时期，每日召开。十二、评审办应有全院评审工作的整体意识。十三、评审办发挥对外联络协调，及时掌握外部信息。十四、评审办在关键时期应发挥关键作用，如某一部门力量比较薄弱应