徐州市高新技术产品认定申请表

1、 徐州市高新技术产品认定申请表产品名称 产品申报编号 纳税人识别号 企业法人代码 企业名称（盖章） 申报地区 市 县（市，县）地区代码 企业法人代表 电话 填 表 人 电话 传真 企业地址 邮政编码 Email 填表日期 年 月徐州市科学技术局印制2007年3月一、产品主要情况产品类别技术领域电子信息 光机电一体化 新材料 生物医药新能源与高效节能 环保 其它行业领域机械 电子 冶金 轻工 石化 纺织邮电 建材 环保 医药 农林 其它是否及属何种高新技术产品群是否列入中国高新技术产品目录高新技术产品是否出口高新技术产品出口目录代码高新技术产品海关编码产品功能及用途项目来源国家计划 部门计划 省

2、计划 市计划 自行开发技术来源（1）国外技术 国内高校、科研院所技术 自有技术技术来源（2）863计划项目 攻关计划项目 高技术研究项目 创新基金项目火炬计划项目 星火计划项目 其它产品开发形式合作开发 独立开发 消化引进吸收 其它技术权益1、本单位独立开发，拥有技术的全部所有权；2、本单位与外单位合作开发，联合拥有技术的所有权；3、由外单位技术转让，本单位拥有使用权或所有权；4、本单位与技术所有权协议合作生产；5、其它关于技术权益的简要说明：技术水平自主知识产权含量核心技术 较高 一般 无创新性首创 重大改进 较大改进 消化吸收先进性国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 省内先进成熟度产品

3、样机（样品） 小批量生产 批量（规模）生产技术水平是否已鉴定鉴定日期组织鉴定单位鉴定水平与典型产品比较说明：产品采标情况国家标准 行业标准 企业标准 无产品获奖情况国家级 部、省级 市级 其它 无产品获专利情况发明专利 实用新型专利 外观专利 无产品主要技术性能指标产品测试结果说明经济效益指标产品研制开发总人数产品研制开发中大专以上科技人员数用于本产品技术开发费支出总额人人万元上年经济效益产量产值（万元）销售额（万元）利润（万元）创汇（万元）上缴增值税（万元）企业整体本项产品社会效益该项目增加就业人数（人）污染物种类废水 废气 废残渣 噪音 无是否符合国家环保标准符合 不符合环保监测机构名称文

4、字简要说明对相关产品和产业的带动作用：市场情况原材料供应很丰富 较丰富 一般 较紧张外销比例（%）内销比例（%）替代进口试销价格试销起止年月至市场预测分析投产年份单位成本（单位）产量（单位）产值（万元）销售额（万元）利润（万元）创汇（万元）上缴增值税（万元）第一年第二年第三年二、申报单位基本情况企业状况企业经济类型国有企业 集体企业 私营企业 股份制企业 有限公司 外商投资企业 港、澳、台投资企业高新技术企业认定情况省高企 市高企 无企业规模大型 中型 小型企业进入高新区情况省级开发区 其它开发区 未进入产业基地内骨干企业基地名称主要股东及所占股份比例职工人数人工程技术人员数人资产总额万元全员

5、劳动生产率万元/年·人通过质量标准认证情况ISO9000 ISO14000 其它标准企业承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若出现问题， 本单位愿承担一切责任。签名： 日期： 盖章：县（市）科技主管部门或主行业主管部门意见盖 章 年 月 日 市科技主管部门意见：盖 章 年 月 日 申报附件产品产业化前景分析报告企业营业执照复印件企业资产负债表企业资产损益表企业资产负债审计报告科学成果鉴定证书新产品鉴定证书专利证书检测报告查新报告用户报告特殊行业许可证农药三证GMP认证证书新药证书环保证明ISO质量体系认证证书科技项目立项证书获奖证书其它其它徐州市高新技术企业认定申请表企业

6、名称（盖章） 企业法人代码 行业类别 申报地区 市 县（市，县）地区代码 企业法人代表 电话 填 表 人 电话 传真 企业地址 邮政编码 Email 填表日期 年 月徐州市科学技术局负责制2007年3月企业基本信息企业经济类型国有企业 集体企业私营企业 股份制企业有无自营进出口权有 无开 户 银 行信 用 等 级企业是否进入高新技术产业开发园区，或国家、省级创业服务中心省开发区 其它开发区 未进入企业进入产业基地情况主要股东及所占股份比例科技人员持股比例%文字简要说明：管理人员持股比例%文字简要说明：企业是否有上市计划及其进展企业是否市以上企业信息化试点文字简要说明：通过质量标准认证情况文字简

7、要说明：企业人员结构姓 名年 龄文化程度专业技术职称从事高新技术研究开发、生产经营的时间企业法人技术负责人职工总数具有大专以上学历人员总数（1）从事高新技术研究开发科技人员数（2）（1）占职工总数的比例%生产与经营人员数高新技术服务人员数（2）占职工总数的比例%企业经济技术指标工业总产值销售收入出口创汇万元万元万美元交税总额税后利润人均利润万元万元万元资产总额固定资产资产负债率万元万元%技术性收入（1）高新技术产品销售收入（2）（1）（2）/总收入×100%万元万元%高新技术产品利税率%全员劳动生产率万元/年·人企业现有研究开发机构名称每年用于高新技术及其产品的研究与开发经

8、费万元每年用于高新技术及其产品的研究与开发费占企业年销售总收入的百分比%企业技术创新活动主要高新技术产品获奖情况文字简要说明：实施专利数项拥有专利数项实用新型专利 项发明专利 项外观专利 项当前生产的省、市高新技术产品名称省、市高新产品证书编号产品所属领域产品技术水平上年度销售额万元万元万元企业主导产品占其销售收入的比例主导产品属于何种技术领域主导产品是否进入及何种高新技术群%种类：完成和承担国家地方科技计划情况项目名称立项年度项目编码级别执行情况是否欢迎国内外合作是 否技术转让 引进外资国内融资 银行贷款企业发展历程、主要经营业绩：（100字）企业、产品在行业中的地位与竞争优势（包括市场占有率）：（150字）国家、省高新技术产业开发区（园）管委会意见：盖 章 年 月 日 国家、省高新技术创业服务中心（含大学科技园）意见：盖 章 年 月 日 国家高新技术特色产业基地意见：盖 章 年 月 日 县（市、区）科技部门意见或市行业主管部门意见：盖 章 年 月 日 市科技部门意见：盖 章