人工气道护理新进展课件

1、人工气道护理新进展人工气道护理新进展总结总结人工气道建立人工气道建立人工气道的固定、气囊的管理人工气道的固定、气囊的管理人工气道的湿化、分泌物清除人工气道的湿化、分泌物清除人工气道的并发症及护理人工气道的并发症及护理内内 容容Airway 气道气道n呼吸道的一个自然通道n在呼吸过程中气体可以进出肺部 n主要气道气管两条主支气管, 分别通向每一侧肺n也可以用人工气道来保持自然呼吸道开放人工气道建立人工气道建立n人工气道是通过鼻腔或口腔或直接在上人工气道是通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道呼吸道置入导管而形成的呼吸通道n保证气道开放、防止气道不通畅或被阻保证气道开放、防止气道不

2、通畅或被阻塞的主要措施塞的主要措施n连接患者和呼吸机的唯一途径连接患者和呼吸机的唯一途径建立人工气道的适应症建立人工气道的适应症n短时间内气道完整性受到破坏短时间内气道完整性受到破坏n气道梗阻气道梗阻n呼吸衰竭为机械通气提供的通道呼吸衰竭为机械通气提供的通道n紧急保护气道以防止可预见的影响紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素气道通畅性的因素床边气道评估床边气道评估n 评估颞下颌关节的功能 n注意嘴巴张开的范围n彻底牙科检查n评估颈椎移动n当准备气管插管时检查鼻孔是否通畅潜在通气困难的特征潜在通气困难的特征n 脸部水肿和肥胖n 颈部前屈与伸展受限制n 短颈n 舌和鄂解剖结构上的变异n

3、下頜骨移動不良颞下颌关节功能颞下颌关节功能齿间间隙齿间间隙 3 cm (i.e. 2 指指尖尖)潜在通气困难的特征潜在通气困难的特征n 牙列排列不齐及大暴牙n Thyromental distance diffficult 7 cm (i.e. 3 finger breadths)Mallampati Classification分类分类病人自然坐直病人自然坐直嘴巴张开嘴巴张开尽可能伸出舌头，尽可能伸出舌头， 不用说不用说“啊啊”检查后咽结构检查后咽结构Lehane and Cormack Grading分级分级Grade I : 可以看见大部分的声门可以看见大部分的声门Grade II :

4、只可以看见声门后侧只可以看见声门后侧Grade III: 看不到声门，只看到会厌看不到声门，只看到会厌Grade IV: 即使会厌也看不见即使会厌也看不见 其他影响气道管理的不利因素其他影响气道管理的不利因素n没有建立静脉血管通道n胃部饱满n不合作的患者n恶劣的环境n应激状态n不充足的仪器设备气气 管管 插插 管管n目的：目的： n 保持气道通畅，有效保持气道通畅，有效地清除气道内分泌物地清除气道内分泌物n 保护气道，防止误吸保护气道，防止误吸n 提供机械通气通路提供机械通气通路n准备：准备：n向清醒患者解释；摆体向清醒患者解释；摆体位，必要时予约束、镇位，必要时予约束、镇静肌松静肌松n气管插

5、管用物、吸痰用气管插管用物、吸痰用物、纤支镜、抢救用物物、纤支镜、抢救用物等等n气管插管的配合：气管插管的配合： n吸痰、观察吸痰、观察 、固定、固定插管体位插管体位 喉 镜压会厌压会厌短期气管插管短期气管插管.低压气囊低压气囊中期气管插管中期气管插管.低压气囊低压气囊长期气管插管长期气管插管.高容量高容量/低压气囊低压气囊可冲洗式气管插管可冲洗式气管插管加强型气管插管加强型气管插管插管导丝插管导丝无气囊（有气囊）异形气管插管无气囊（有气囊）异形气管插管专用于头、颈部位手术专用于头、颈部位手术双腔支气管插管双腔支气管插管左侧左侧右侧右侧喉切除术气管插管喉切除术气管插管用于喉或气管手术中用于喉或

6、气管手术中气管插管不适用时气管插管不适用时食道食道/气管双腔急救导管气管双腔急救导管其他插管方法n小儿经口气管插管小儿经口气管插管n经鼻气管插管经鼻气管插管n纤支镜引导气管插管纤支镜引导气管插管n逆行导管引导插管逆行导管引导插管气管导管的深度气管导管的深度n 导管的尖端在气管的中段，导管的尖端在气管的中段， 距离隆突距离隆突2-3cm2-3cm经经口口插管插管（22222 2）cmcm经经鼻鼻插管插管（27272 2）cmcm儿童儿童：双唇：双唇（12+12+年龄年龄/2/2）cmcmn 经口插管过长经口插管过长-适当剪掉适当剪掉气管切开气管切开n目的：目的：长期清除气道内分长期清除气道内分泌

7、物泌物减少气道阻力及死减少气道阻力及死腔腔应用于需要长期机应用于需要长期机械通气患者械通气患者n准备：准备：向清醒患者解释、摆向清醒患者解释、摆体位体位准备气管切开包、吸准备气管切开包、吸痰用物、气管套管、痰用物、气管套管、手术灯、抢救用物等手术灯、抢救用物等n气管切开配合：气管切开配合：吸痰吸痰 、观察、观察 、固定、固定 、整理、整理施行气管切开术的方法施行气管切开术的方法n 标准外科手术标准外科手术在气管前壁切开，通在气管前壁切开，通过颈前正中（第过颈前正中（第3-43-4环环状软骨）进入，切开状软骨）进入，切开气管上段的前壁插入气管上段的前壁插入套管套管n 经皮气管穿刺经皮气管穿刺由由

8、ICUICU医生掌控医生掌控不必等待手术医生及手术不必等待手术医生及手术间的准备间的准备出血减少出血减少减少伤口感染减少伤口感染降低气管发生狭窄和疤痕降低气管发生狭窄和疤痕的几率的几率可重复使可重复使用内套管用内套管Q4H更换内套，避免套管阻塞，减少更换外套引起的损伤更换内套，避免套管阻塞，减少更换外套引起的损伤硬式无气囊硬式无气囊气切套管、内管气切套管、内管不需要呼吸机、无吸入性危险，需永久性造口不需要呼吸机、无吸入性危险，需永久性造口附发音喉气切套管附发音喉气切套管适用于未使用呼吸机患者适用于未使用呼吸机患者可调式可调式气切套管气切套管需要调整导管进入需要调整导管进入气管长度的患者气管长度

9、的患者有很大的帮助有很大的帮助可调式固定翼对于可调式固定翼对于创伤、水肿、创伤、水肿、阻塞或因肥胖阻塞或因肥胖可冲洗气切套管可冲洗气切套管人工气道的固定n经口气管插管，经口气管插管，放置放置牙垫牙垫n防止患者双齿咬合时防止患者双齿咬合时夹闭气管插管夹闭气管插管n利于吸取口腔分泌物利于吸取口腔分泌物不易损伤口腔粘膜不易损伤口腔粘膜人工气道的固定人工气道的固定n经鼻气管插管经鼻气管插管n 除用胶布固定颊部外除用胶布固定颊部外n 加一边带固定在头部加一边带固定在头部n 防止脱管，每班记录气管防止脱管，每班记录气管插管留置刻度插管留置刻度人工气道的固定人工气道的固定n气管切开置管气管切开置管n 用边带

10、固定在颈部，松紧以容纳一用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度个手指为度n 清醒的患者要做好解释工作，必要清醒的患者要做好解释工作，必要时约束四肢，防止意外拔管的发生时约束四肢，防止意外拔管的发生n 固定边带每天更换，脏、湿，随时固定边带每天更换，脏、湿，随时更换更换气囊的管理n在人工气道中，气囊充气后，使插管外的气在人工气道中，气囊充气后，使插管外的气道保持密闭状态。道保持密闭状态。n主要具有两个作用：主要具有两个作用：正压机械通气时，可正压机械通气时，可保证潮保证潮气量气量的给入及的给入及预防预防口腔和胃内容物的口腔和胃内容物的误吸。误吸。n充气方法：充气方法：最小漏气技术；最小闭合容量

11、技最小漏气技术；最小闭合容量技术。术。囊内压要保持在囊内压要保持在2.4Kpa (25cmH2O)2.4Kpa (25cmH2O) 以下，防止气道损伤。以下，防止气道损伤。恒 压 气 囊气囊管理n 气囊选择：气囊选择：选择低压气囊，并检选择低压气囊，并检查气囊有无破损、漏查气囊有无破损、漏气气n气囊压力监测：气囊压力监测： 气囊压力维持在气囊压力维持在 1825cmH2O 气囊压力表监测气囊压气囊压力表监测气囊压n充气注意：充气注意：放气囊前、后一定吸干放气囊前、后一定吸干净气道内及口鼻腔的分净气道内及口鼻腔的分泌物，防止气囊以上的泌物，防止气囊以上的分泌物进入气道分泌物进入气道气囊管理充气技

12、术充气技术: 固定注气法（固定注气法（68ml） 手指感觉法手指感觉法(4555cmH2O) 压力监测法压力监测法(25 cmH2O) 最小漏气技术法最小漏气技术法 最小闭合容积法最小闭合容积法 综合性方法综合性方法放气囊指征放气囊指征n评价气囊的漏气情况评价气囊的漏气情况n廓清上气道的分泌物廓清上气道的分泌物n评价气管扩张情况评价气管扩张情况n允许病人发声允许病人发声气囊管理护理不当时护理不当时 影响通气效果影响通气效果 气管及周围组织损伤气管及周围组织损伤 交叉感染交叉感染 吸入性肺炎吸入性肺炎调查发现n 机械通气超过机械通气超过3 3天，至少有天，至少有3/43/4的患者发生过的患者发生

13、过2 2次误次误吸，吸，5050的患者发生医源性肺炎。的患者发生医源性肺炎。n 气管插管声门下间隙平均容量为气管插管声门下间隙平均容量为3.6ml3.6ml；n 气管切开声门下间隙平均容量为气管切开声门下间隙平均容量为10.5ml10.5ml。n 即便是即便是0.01ml0.01ml的误吸的误吸，可使多达，可使多达1010亿个微生物进亿个微生物进入到下呼吸道，造成入到下呼吸道，造成医源性肺炎的发生医源性肺炎的发生。可冲洗气管导管n 气管导管壁上有一附加腔，期末端开口位于气囊附近气管导管壁上有一附加腔，期末端开口位于气囊附近的背侧小孔，可简单、快速地冲洗和抽吸声门以下，的背侧小孔，可简单、快速地

14、冲洗和抽吸声门以下，气囊以上间隙的分泌物，降低气道或支气管肺部感染气囊以上间隙的分泌物，降低气道或支气管肺部感染的危险。的危险。n 推广使用可冲洗气管导管，并定期推广使用可冲洗气管导管，并定期抽吸气囊以上间隙抽吸气囊以上间隙的分泌物的分泌物，可以降低和延缓呼吸机相关性肺炎的发生，可以降低和延缓呼吸机相关性肺炎的发生。研究发现n随机分组作随机分组作常规吸痰常规吸痰与与常规吸痰加声门下常规吸痰加声门下吸引吸引对照对照n结果结果加声门下吸引组医源性肺炎的发生率加声门下吸引组医源性肺炎的发生率降低一半降低一半n具体操作：具体操作：q4hq4h做口腔护理做口腔护理q1hq1h行行声门下吸引声门下吸引再作

15、气管内吸引再作气管内吸引气 道 湿 化n建立人工气道后建立人工气道后 身体的自然生理湿化系统被绕过；身体的自然生理湿化系统被绕过； 吸入的气体被加温、加湿；吸入的气体被加温、加湿； 身体的自然生理防御机制（如咳嗽、噎塞等身体的自然生理防御机制（如咳嗽、噎塞等）被抑制；）被抑制； 吸痰过程中咽和胃分泌物可能附着在气管插吸痰过程中咽和胃分泌物可能附着在气管插管头的表面周围，这是管头的表面周围，这是VAPVAP（呼吸机相关肺（呼吸机相关肺炎）的一个主要诱因。炎）的一个主要诱因。人工气道加温、湿化不足的后果n损伤粘液纤毛转运系统损伤粘液纤毛转运系统n引起呼吸道炎症引起呼吸道炎症n引起人工气道堵塞和肺萎

16、缩引起人工气道堵塞和肺萎缩n因此，进行人工加温、加湿，以保因此，进行人工加温、加湿，以保护呼吸道粘膜纤毛及腺体功能的正护呼吸道粘膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常必要的。常发挥是非常必要的。机械通气湿化方式n蒸汽加温、加湿蒸汽加温、加湿n雾化加湿给药雾化加湿给药n人工气道内直接滴注人工气道内直接滴注n温温- -湿交换过滤器（湿交换过滤器（HMEHME）的应用的应用气道湿化方法一 蒸汽加湿、加温蒸汽加湿、加温n 利用呼吸机加热、湿化利用呼吸机加热、湿化装置进行气道湿化装置进行气道湿化n 湿化液：无菌蒸馏水湿化液：无菌蒸馏水n 湿 化 量 ： 约湿 化 量 ： 约 2 5 02 5 0 400ML/

17、400ML/日日n 温度：温度：32323535n 防止温度过高或湿度过防止温度过高或湿度过大造成气道损伤。大造成气道损伤。使用非全自动滴注式加湿化液的使用非全自动滴注式加湿化液的要求：要求：1、Q1H或或Q2H开放及记录水温开放及记录水温2、利用记录参数的时间、利用记录参数的时间3、开放期间护士不能离开、开放期间护士不能离开4、离开前谨记关闭止水夹、离开前谨记关闭止水夹5、水量不能超过刻度线、水量不能超过刻度线6、避免湿化液全干才加水、避免湿化液全干才加水气道湿化方法 雾化加湿及给药雾化加湿及给药n在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气或氧气为动力，利用射

18、流原理，将水滴气或氧气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并输入气道，同样能产撞击成微小颗粒，并输入气道，同样能产生较强湿化作用。生较强湿化作用。n可在湿化液里加一些解痉、化痰等药物，可在湿化液里加一些解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气道，药效快，剂其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，副作用小。量小，副作用小。 气道湿化方法三气道湿化方法三 人工气道内直接滴注人工气道内直接滴注n 在人工通气过程中，单纯使用蒸汽加湿往往达不在人工通气过程中，单纯使用蒸汽加湿往往达不到满意的气道湿化效果，尤其对痰液粘稠患者，到满意的气道湿化效果，尤其对痰液粘稠患者，易发生气管内导管被痰痂堵塞现

19、象。易发生气管内导管被痰痂堵塞现象。n 为加强气道湿化，需要定时地进行气管内滴注，为加强气道湿化，需要定时地进行气管内滴注，一般选用：一般选用：2 2NaHCO2NaHCO2或或0.90.9NaCINaCI液。液。n 在吸痰前，抽吸在吸痰前，抽吸 2 2 3ml3ml液体在病人吸气同时打液体在病人吸气同时打入气道。用以稀释痰液，刺激咳嗽，而便于分泌入气道。用以稀释痰液，刺激咳嗽，而便于分泌物吸出。物吸出。n 注意：滴药时要固定好针头，防止发生意外。注意：滴药时要固定好针头，防止发生意外。 直接气管内滴药生理生理盐水滴注盐水滴注稀释分泌物的作用稀释分泌物的作用Sputum with MRSASp

20、utum and NS After Vigorous Shaking强烈摇晃后Settled after 5 minsSettled after 10 mins生理生理盐水滴注盐水滴注可能的不良作用可能的不良作用增加细菌污染的风险增加细菌污染的风险由于脱水粘膜肿胀，增加了气道由于脱水粘膜肿胀，增加了气道阻塞的风险阻塞的风险诱发支气管痉挛，诱发咳嗽和导诱发支气管痉挛，诱发咳嗽和导致血流动力学改变致血流动力学改变Hickson,S, Sole,M.L, King,T. (98) Nursing Strategies to prevent Ventilator-Associated Pneumoni

21、a, AACN Clinical Issues Vol 9 (1) Feb, 76-90.气道湿化方法四 温温湿交换过滤器（湿交换过滤器（HMEHME）的应用）的应用n将将HMEHME安装在气管插管与呼吸机管道相接处，安装在气管插管与呼吸机管道相接处，是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器。是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器。n作用机制：作用机制：呼气时它能吸附呼出气中的部分热呼气时它能吸附呼出气中的部分热量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气重新吸入。用于加温湿化吸入气重新吸入。nHMEHME具有一定的死腔量，对具有一定的死腔量，对

22、COPDCOPD、呼吸肌无力、呼吸肌无力等患者要慎用，对脱水患者、体温过高和痰液等患者要慎用，对脱水患者、体温过高和痰液极粘稠患者不宜使用。极粘稠患者不宜使用。 人人 工工 鼻鼻气管内吸痰气管内吸痰u保持气道通畅保持气道通畅维持有效的呼吸功能维持有效的呼吸功能预防相关并发症预防相关并发症吸痰效果评价吸痰效果评价 美国呼吸道管理协会将美国呼吸道管理协会将呼吸音改善呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或动力顺应性增加、潮气量增加低或动力顺应性增加、潮气量增加、SaOSaO2 2改善改善作为成功吸痰的标准作为成功吸痰的标准吸 痰-吸痰管的选择1n 一般选择长一般选

23、择长353555cm55cmn 管径小于人工气道管管径小于人工气道管径径1/21/2n 表面光滑，通过人工表面光滑，通过人工气道阻力小气道阻力小 n 带有多个小侧孔的吸带有多个小侧孔的吸痰管痰管n 柔韧度适中柔韧度适中吸 痰-吸痰管的选择2n 封闭式吸痰管：封闭式吸痰管：n 降低对于通气的干扰降低对于通气的干扰n 保护医护人员和患者避免遭受飞沫式分泌物感染保护医护人员和患者避免遭受飞沫式分泌物感染n 吸痰三通连接头吸痰三通连接头n 在维持通气状态下进行吸痰，减轻因吸痰而造成在维持通气状态下进行吸痰，减轻因吸痰而造成的缺氧的缺氧吸 痰n对患者而言，吸痰是具伤害性又不愉快对患者而言，吸痰是具伤害性

24、又不愉快的经验。的经验。n所以气管吸痰只在所以气管吸痰只在必须的情况下进行必须的情况下进行- -非非例行性工作，例行性工作，提倡按需吸痰。提倡按需吸痰。气管插管内吸痰气管插管内吸痰不脱机吸痰n建议使用三通接头，在维持通气下吸痰建议使用三通接头，在维持通气下吸痰，以减轻患者的缺氧，以减轻患者的缺氧n使用封闭式吸痰管使用封闭式吸痰管n密切注意血氧饱和度密切注意血氧饱和度的变化的变化防传染吸痰防传染吸痰n尽量站在与患者头尽量站在与患者头部平衡的位置上部平衡的位置上n防止患者分泌物喷防止患者分泌物喷射污染自己射污染自己n操作者在吸痰前要戴好防护头套和护目镜操作者在吸痰前要戴好防护头套和护目镜应用纤支镜

25、吸痰应用纤支镜吸痰n呼吸道分泌物较多，呼吸道分泌物较多，痰液粘稠，痰栓形成痰液粘稠，痰栓形成，机械吸痰效果不理，机械吸痰效果不理想者想者n可用纤支镜直视下逐可用纤支镜直视下逐侧肺的支气管吸引，侧肺的支气管吸引，消除局部肺不张消除局部肺不张n可有效地提高吸痰效可有效地提高吸痰效果果吸痰不当的后果吸痰不当的后果n 气管粘膜损伤气管粘膜损伤 n 缺氧加重缺氧加重 n 肺不张肺不张 n 肺部感染肺部感染 n 心律失常心律失常 n 支气管痉挛支气管痉挛 n 气道栓塞气道栓塞n 人工气道栓塞人工气道栓塞人工气道并发症人工气道并发症n堵塞堵塞n出血出血n感染感染n气管食道瘘气管食道瘘气道阻塞n气囊脱落：套囊与套管不匹配，故要做气囊脱落：套囊与套管不匹配，故要做好置管前的检查。好置管前的检查。n管道扭曲：聚氯乙烯套管易发生扭曲，管道扭曲：聚氯乙烯