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1、附件1： 中中小小学学幼幼儿儿园园教教职职员员工工和和学学生生健健康康及及流流向向个个人人信信息息表表 姓姓名名： 序序号号：时时间间岗岗位位或或班班级级本本人人或或监监护护人人签签名名今今日日体体温温度度数数自自身身症症状状（填填有有、无无）接接触触史史（填填有有、无无）流流向向乏乏力力咳咳嗽嗽流流涕涕咽咽痛痛腹腹泻泻等等呼呼吸吸困困难难3 3月月1 1日日以以来来是是否否接接触触疫疫区区人人员员或或确确诊诊病病例例、疑疑似似病病例例等等重重点点人人员员等等在在淮淮在在省省内内（哪哪个个市市）在在省省外外（哪哪个个省省）3月16日3月17日3月18日3月19日3月20日3月21日3月22日3

2、月23日3月24日3月25日3月26日3月27日3月28日3月29日3月30日3月31日4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日4月6日4月7日4月8日4月9日4月10日4月11日4月12日4月13日4月14日4月15日4月16日4月17日4月18日4月19日4月20日4月21日4月22日4月23日4月24日4月25日4月26日4月27日4月28日4月29日4月30日5月1日5月2日5月3日5月4日5月5日5月6日5月7日5月8日5月9日5月10日5月11日5月12日5月13日5月14日5月15日5月16日5月17日5月18日5月19日5月20日5月21日5月22日5月23日5月24日5月25

3、日5月26日5月27日5月28日5月29日5月30日5月31日备备注注: : 1 1、此此表表要要求求所所有有教教职职员员工工和和学学生生每每日日如如实实填填写写并并签签名名，填填表表人人应应承承诺诺表表内内所所有有信信息息属属实实, ,如如有有隐隐瞒瞒疫疫病病史史、与与患患者者或或疑疑似似患患者者接接触触史史及及流流向向情情况况不不实实等等行行为为，应应承承担担相相应应法法律律责责任任。2 2、所所在在学学校校每每日日收收集集、整整理理、保保存存。为为避避免免人人员员聚聚集集, ,填填表表人人每每日日上上交交、学学校校保保存存电电子子文文档档( (签签过过名名的的图图片片文文档档) ) , ,可可在在开开学学后后上上交交纸纸质质

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