小儿体外循环心脏术后的呼吸道管理

1、小儿体外循环心脏术后的呼吸道管理解放护理杂志J“z2007,24(7A)Nll?-51ChinPLA?33?/JL体外循环心脏术后的呼吸道管理李雪玉,赵继军(第二军医大学长海医院护理部,上海200433)先天性心脏病患儿肺脏常常发育不良,体外循环及开胸手术不可避免地会损伤肺功能,同时,术后呼吸机的应用又破坏了呼吸道正常的生理功能.因此,d,JL心脏术后易发生呼吸系统并发症,其发生率可高达67.4,并可成为术后致死的主要因素】.护理工作专业性强,其质量的保证是患儿术后康复的关键.现将/l,JI.体外循环心脏术后的呼吸道管理综述如下.1呼吸机辅助阶段1.1气管插管的固定小儿气管短而窄,躁动时气管插

2、管极易脱出,固定好气管插管至关重要.d,JL插管尽量选择经鼻插管,插入深度为胸部x线片示达第2肋问.此法较经口插管保留时间长,且易于固定,便于口腔护理.应用一次性绑口袋固定气管插管,若经鼻插管,须经常测量插管至鼻尖的长度;若经口插管,则测量插管至门齿的距离2,确保机械通气有效进行.1.2预防误吸误吸是引起呼吸机相关性肺炎的一个重要原因,半卧位可减少胃液反流和误吸,是防止呼吸机相关性肺炎简单易行的方法.Torres等3证实仰卧位的误吸率明显高于半卧位.因此,术后患儿常规留置胃管,处于半卧位或低半卧位,鼻饲后轻拍其背部帮助患儿打嗝排气.此外,人工气道的建立破坏了呼吸道正常的解剖功能,在声门与气囊之

3、间形成一死腔,常常有大量的分泌物在此潴留,可能形成隐匿的感染灶,须经常清理此处潴留物.清理方法包括两种:(1)在气囊放气的同时,通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量,在塌陷的气囊周围形成正压,将潴留的分泌物冲至口咽部,从而达到避免气囊放气后分泌物流人气管的目的.(2)先将患者口,鼻腔内的分泌物抽吸干净,然后用吸痰管从患者的鼻腔插入至声门下,冲人无菌生理盐水5O100ml,最后从口,鼻腔内吸出生理盐水.每天冲洗12次,彻底清除分泌物4.两种方法均成功应用于成人,是否适用于d,JL,有待进一步研究.1.3吸痰大量临床观察认为,除了病理生理因素外,肺部感染与黏稠分泌物阻塞是导致脱机困难最常

4、见的原因.有效地排出肺泡,支气管,气管内的痰液成为解除呼吸功能障碍的当务之急.1.3.1吸痰时机过多的抽吸痰液会刺激呼吸道黏膜,增加分泌物,且频繁吸痰可以导致肺部感染,所以应按需吸痰?.1.3.2吸痰指征目前很多文献6报道,只有当患者有明显气道分泌物潴留表现时才可以吸痰吸痰指征为:(1)患儿咳嗽或者有呼吸窘迫征时;(2)可在病床旁听到胸部有痰鸣音时;(3)呼吸机气管压力升高有警报时;(4)氧分压或血氧饱和度突然降低时.1.3.3吸痰方法于智纯等将A角,B角双人合作的”四联”吸痰法应用于心脏术后患儿,效果较好具体操作方法是;(1)断离呼吸机后,A角先清除气管插管内及大气道分泌物;(2)B角用接纯

5、氧的人工皮球加压给氧(所给气量应稍大于潮气量)56次,既可扩张肺泡,增加氧弥散,又可利用肺泡的弹力回缩,使小痰栓脱落,易于吸出;(3)对于痰液黏稠者,可给予0.5ml生理盐水或2碳酸氢钠注入气管插管内,接呼吸机2O30s.A角给予充分的翻身拍背,促进痰液稀释;(4)吸痰时可将患儿头转向一侧,以伸展对侧支气管,利于痰液吸出,吸痰要无菌操作,动作须轻柔,迅速,吸引时间<15s,此法可重复使用以吸净另一侧支气管内痰液;(5)最后再次用接于纯氧的人工皮球加压膨肺51O次,以预防缺氧及肺膨胀不全.有人将震动排痰机应用于临床,效果较好】,但尚未用于/I,JL.宁吉顺等1将充氧一吸痰双腔管用于

6、d,JL气管内吸痰,预防吸痰诱发的低氧血症及引起的其他并发症.头皮针塑料管软硬度适宜,管壁光滑透明,用其吸痰便于观察痰液的量和性质,使用安全,无交叉感染,有效地保证了婴幼儿机械通气期间的气道管理n.1.4呼吸机管道的管理1.4.1定期更换管道刘亚平等1经过大量数据表明机械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染,管道采样标本有细菌生长,因此应定期更换呼吸机管道.1983年美国疾病控制中心曾建议每24h更换呼吸机管道系统,而1993年Craven等14发现每24h和每48h更换,呼吸机管道被污染情况相同,并且每24h更换管道发生肺部感染的危险性比每48h更换高2.3倍.1994年美国疾病控制中心作了修

7、改,提出呼吸机管道更换频率不应小于48h.在1995年Kollef等1I研究发现,每2d更换与每7d更换相比,两者的病死率没有显着差异,而每7d更换1次管道大大降低了相关的医疗费用.因此,目前推荐每7d更换一次呼吸机管道,既降低医疗费用,又不增加呼吸机相关性肺炎的发病率.1.4.2保持温湿度通常要求吸入气体的湿度为7O9O,温度为3335,此温湿度不会引起气管烫伤和痉挛,但不能避免冷凝液的形成.Craven等】认为呼吸机管道中积留的冷凝液是一个极好的细菌库,与肺部感染有关,因此,要经常倾倒管道内冷凝液并防止冷凝液倒流.1.5口腔护理口鼻腔积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因1.Deriso等1

8、发现心脏术后患者使用洗必泰漱口可以减低呼吸机相关性肺炎的发生率.国内有人18.19对患儿术后口腔pH测试,结果表明:无论是禁食或进食,口腔均基金项目:全军医学科学技术研究”十五”计划面上课题(04A一10)收稿日期:200611-01;修回日期:20070520作者简介:李雪玉(1979一),女,吉林桦甸人,护师,硕士在读,主要从事心血管重症监护工作*通讯作者:赵继军,上海长海医院护理部,主任护师,Email:zhaojijun2000yahoo.corn?34?解放军护理杂志2007年7月,24(7A)处于弱酸性状态,持续弱酸性环境有利于耐酸的微生物生长,促进白色念珠菌繁殖,因此,建议用1.

9、5%2%碳酸氢钠作为清洁液预防口腔异味和真菌感染.2拔除气管插管后的护理2.1喉头水肿的处理喉头水肿常于拔管后23h内达高峰,拔管后严密观察患儿的生命体征,若患儿出现呼吸增快,烦躁,出汗,吸气性呼吸困难,喉鸣,严重者出现”三凹”征,血压先上升后下降,此时应高度怀疑喉头水肿的发生.拔管前应小剂量应用地塞米松,每次25n1g或0.3m/kg,以减轻气管内膜水肿痉挛0l;拔管后常规应用生理盐水2Oml+盐酸肾上腺索1mg+地塞米松5n1g向喉头喷雾,1次/15min,1h后改为1次/30min.发现喉头水肿立即给予地塞米松0.3mg/(kg?d)和呋塞米1mg/kg.对呼吸道分泌物提倡采用手指按压咽

10、喉部刺激咳痰,尽量避免气管内吸痰.中,重度喉头水肿经保守治疗无效者行气管切开,危急者应先急行环甲膜穿刺,以缓解缺氧症状,再急诊行气管切开术.2.2雾化吸人传统的雾化吸人不适合小儿.雾化吸人也是导致肺部感染的危险因素,因此,雾化吸人也应适时进行,如分泌物呈黏稠,黄绿色不易咳出时,在治疗时加人抗生素和支气管解痉剂,无特殊情况每天不超过2次嘲.曾伟等认为在雾化面罩侧孔接吸氧管给予吸氧是有必要的,且吸人时间为:婴幼患儿56min,学龄前期患儿81Ornin,学龄期患儿1O15min较合适.对于婴幼儿,体弱及承受较大手术的患儿应持续小雾量吸人,其余患儿开始12rain采用小雾量,逐渐加大雾量.吸人过程中

11、患儿宜取半卧位,情况不允许者取侧卧位或仰卧位头偏向一侧.若患儿痰鸣音较大,应暂停吸人,积极促进排痰.2.3促进排痰患儿术后经常伴有伤口疼痛,咳嗽受到限制,可取坐位或半坐位,护士双手扶住伤口两侧,让患儿小幅度大频率地咳嗽.尽量减少气管内吸痰,减少咽喉部的刺激,以胸部物理治疗为主.必须吸痰时经口或鼻插人吸痰管至气管内吸痰,此法优于传统鼻咽部吸痰法.关键词:,bJL;体外循环;心脏手术;呼吸道中图分类号:R473.6文献标志码:A文章编号:10089993(2007)7A一003302参考文献1盂旭,陈宝田.心脏外科围术期处理手册M.北京:人民军医出版社,1999:250.23郭加强,吴清玉.心脏外

12、科护理学M.北京:人民卫生出版社,2003:151.3TorresA,SerraBJ,RosE,ela1.Pulmonaryaspirationofgastriccontentsinpatientsreceivingmechanicalventilation:theeffectofbodypositionJ.AnnInternMed,1992,116(6):540543.43颜咏梅.机械通气患者气道管理的护理J3.国际护理学杂志,2006,2(25):141142.5孔美珍,刘鸿梅.机械通气病人呼吸道管理及护理J.中华急诊医学杂志,2001,lO(5):953.E6俞琬如,计淑琴.ICU机械通

13、气患者肺部感染相关因素分析及护理对策J3.实用护理杂志,200l,17(9):7一lO.73张之莉.新生儿机械通气死亡原因分析及护理35例J3.实用护理杂志,2002,18(5):4142.E83耿文利,郝玉凤.ICU护士为机械通气患者安全吸痰的临床观察J3.实用护理杂志,2000,16(1):15-16.9于智纯,郑霄,张赤铭,等.新生儿心脏直视术后机械通气状态下呼吸道分泌物的有效清除J.中国实用护理杂志,2004,i0(i0):44.1O3王惠芳,方敏,邓兴瑞.振动排痰机对机械通气病人排痰的影响J.护理研究,2005,8(8):15351536.ii宁吉顺,姜冠华.充氧一吸痰双腔管用于dx

14、JL气管内吸痰的临床观察J.中华实用医学,2001,3(13):4243.12张业玲.头皮针在婴幼儿气管插管吸痰中的应用J.齐鲁护理杂志,2004,10(8):626.13刘亚平,韩江娜,马遂.呼吸机管道系统更换与呼吸机相关性肺炎J.中华结核和呼吸杂志,2001,24(8):508509.143CravenDE,KunchesLM,KilinskyV,da1.RiskfactorsforpneumoniaandfatalityinpatientscontinuousmechanicalventilationJ.AmRcvRespirDis,1986,133(8):792796.i53Kolle

15、fMH,ShapiroSD,FraserVJ,da1.Mechanicalventilationwithorwithout7daycircuitchanges:arandomizedcontrolledtrialJ.AnnInternMed,1995,123(2):168174.16愈森洋.现代机械通气的监护和一临床应用M.北京:中国协和医科大学出版社,2000:381-391.17DerisoAN,LadowskiJ,DillonT,d口.Chlorhexidinegluc0一hate0.i2%oralrinsereducestheincidenceoftotalnosocomialresp

16、iratoryinfectionandn0npr0phy1acticsystemicantibioticuseinpatientsundergoingheartsurgeryJ.Chest,1996,109(7):15561561.-18张泽芳.病人口腔真菌带菌,pH值测定情况与护理关系分析J.护士进修杂志,1996,11(4):12.19曾伟,张春莉,龙红艳.患儿手术后口腔pH值的变化与护理对策J.解放军护理杂志,2003,20(9):3334.2o3赵土珍,张玉梅,陈德风.dxJt气管插管拔管后发生急性喉头水肿的护理EJ.中华护理杂志,1998,33(5):274275.21郭林静,杨新卫,张顺业,等.体外循环术后并发急性喉头水肿患儿的