慢病管理概述

1、慢性非传染性慢性非传染性疾病管理疾病管理山东省青岛卫生学校临床教研室山东省青岛卫生学校临床教研室 张学增张学增 医学硕士医学硕士 讲师讲师 主治医师主治医师2 慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病(non-communicable diseases,NCDs)(non-communicable diseases,NCDs)简称简称“慢性病慢性病”或或“慢病慢病”。是指起病隐匿、潜伏期长、病因复。是指起病隐匿、潜伏期长、病因复杂、常难治愈、预后较差、经济负担大杂、常难治愈、预后较差、经济负担大 慢病是一种长期存在的疾病状态，主要表现是器官损害功能慢病是一种长期存在的疾病状态，主要表现是器官损害功能减

2、退，年龄越大发病率越高，老人高发减退，年龄越大发病率越高，老人高发3 慢性是一组疾病，诊断依据症状、体征、辅助检查；一人慢性是一组疾病，诊断依据症状、体征、辅助检查；一人可同时罹患多种慢病。慢病特点有：可同时罹患多种慢病。慢病特点有：患病率高，知晓率、治疗率、控制率低患病率高，知晓率、治疗率、控制率低病因复杂病因复杂病程迁延不愈，终生患病病程迁延不愈，终生患病临床治疗效果差，预后不佳临床治疗效果差，预后不佳常需终生治疗常需终生治疗患者依从性差患者依从性差晚期丧失行为生活能力需他人长期照顾晚期丧失行为生活能力需他人长期照顾常见的慢病：心血管疾病（高血压、冠心病）、糖尿病、脑常见的慢病：心血管疾病

3、（高血压、冠心病）、糖尿病、脑卒中、慢阻肺、恶性肿瘤卒中、慢阻肺、恶性肿瘤4 类型类型引起的疾病引起的疾病对健康影响对健康影响可控因素可控因素吸烟吸烟冠心病、肺癌、孕妇死胎畸胎冠心病、肺癌、孕妇死胎畸胎亡亡100万万/年，占年，占12%过量饮酒过量饮酒胃炎、肝硬化、动脉硬化胃炎、肝硬化、动脉硬化多器官损害多器官损害不合理膳食不合理膳食高盐引起高血压、糖年病、动脉粥样硬化高盐引起高血压、糖年病、动脉粥样硬化占所有影响因素占所有影响因素13%超重肥胖超重肥胖心血管病、糖尿病、骨关节病心血管病、糖尿病、骨关节病早死、致残、影响生早死、致残、影响生命质量命质量体力活动缺乏体力活动缺乏高血压、糖尿病、恶

4、性肿瘤高血压、糖尿病、恶性肿瘤占死亡人数占死亡人数6%心理压力心理压力高血压、冠心病、精神病、恶性肿瘤高血压、冠心病、精神病、恶性肿瘤影响人体整体健康影响人体整体健康5表表1-2 20051-2 2005年不同收入水平国家慢病死亡率统计年不同收入水平国家慢病死亡率统计中低收入国慢病死亡构成比超过中低收入国慢病死亡构成比超过70%70%以上，严重影响大众健康以上，严重影响大众健康 慢病逐年升高，居民经济负担中慢病占慢病逐年升高，居民经济负担中慢病占65%65%1 1、全球慢病流行特点、全球慢病流行特点: :人类致死致残主要原因人类致死致残主要原因6国家国家心血管病心血管病肿瘤肿瘤慢性呼吸慢性呼吸

5、道疾病道疾病糖尿病糖尿病孕期围生期孕期围生期营养不良营养不良意外伤害意外伤害其他慢病其他慢病英国英国383825257 71 112123 31414加拿大加拿大343429296 63 35 56 61717俄罗斯俄罗斯606012122 21 15 514146 6巴西巴西323215158 85 5171711111212中国中国3333202017171 1101011118 8印度印度28288 87 71 1363611118 8坦桑尼亚坦桑尼亚9 94 42 21 174746 64 4尼日利亚尼日利亚11114 431 169697 75 5表表1-3 20051-3 2005

6、年年8 8月主要慢病死亡构成比（月主要慢病死亡构成比（% %）72 2、我国慢病流行特点、我国慢病流行特点: :慢病死亡比例逐年增加慢病死亡比例逐年增加慢病发病率逐年增加慢病发病率逐年增加1991年年73.8%2000年年600万，万，80.9%年份年份高血压患病率高血压患病率% %1958-19591958-19595.115.111979-19801979-19807.737.731991199113.5813.582002200218.818.88（一）筛查的概念（一）筛查的概念 筛查又称筛检，用快速简便的试验、检查或其他方法，从表面健康的大量筛查又称筛检，用快速简便的试验、检查或其他方

7、法，从表面健康的大量人群中查出某种疾病的患者、可疑患者或有高危因素的人。人群中查出某种疾病的患者、可疑患者或有高危因素的人。（二）社区筛查的分类：（二）社区筛查的分类：1 1、人群筛查：指定的人群进行检查、人群筛查：指定的人群进行检查2 2、选择性筛查：特定人群、选择性筛查：特定人群3 3、病例搜索：全科医生在接诊过程中，找出某种疾病的患者、病例搜索：全科医生在接诊过程中，找出某种疾病的患者（三）相关并发症的筛查：三）相关并发症的筛查： 慢病多有合并症和并发症，在筛查时注意关注患者是否有合并症或并发慢病多有合并症和并发症，在筛查时注意关注患者是否有合并症或并发症症9（一）健康管理（一）健康管理

8、健康：躯体健康、心理健康、具有良好的社会适应能力。健康：躯体健康、心理健康、具有良好的社会适应能力。健康管理的步骤：健康管理的步骤：1 1、了解居民个人健康信息：一般情况、既往健康状况、家族史、生活方、了解居民个人健康信息：一般情况、既往健康状况、家族史、生活方式、体格检查和辅助检查式、体格检查和辅助检查2 2、进行健康及疾病风险性评估：收集健康资料进行健康状况及疾病风险、进行健康及疾病风险性评估：收集健康资料进行健康状况及疾病风险评估评估3 3、进行健康干预：通过健康教育、改变不健康生活方式、定期检测相关、进行健康干预：通过健康教育、改变不健康生活方式、定期检测相关风险因素并评价干预效果风险

9、因素并评价干预效果慢病多数是可预防控制的，关键在于积极开展有效的防控措慢病多数是可预防控制的，关键在于积极开展有效的防控措施，进行早预防、早发现、早处理施，进行早预防、早发现、早处理10（二）对象与策略（二）对象与策略1 1、预防控制和健康管理服务对象：高危人群和患者、预防控制和健康管理服务对象：高危人群和患者2 2、预防控制和健康管理服务策略：、预防控制和健康管理服务策略：筛查出高危人群及患者筛查出高危人群及患者开展健康教育及干预措施开展健康教育及干预措施激发自我健康意识和自我管理能力激发自我健康意识和自我管理能力把健康需求从把健康需求从“希望他们健康希望他们健康”转化为转化为“我要健康我要

10、健康”11（三）内容和方法（三）内容和方法1 1、内容：建立居民健康档案、开展慢病管理、进行健康、内容：建立居民健康档案、开展慢病管理、进行健康危害因素检测及干预危害因素检测及干预2 2、方法：、方法：建立居民健康档案，掌握居民健康信息建立居民健康档案，掌握居民健康信息开展慢病规范管理，按慢病管理服务规范进行规范治疗、定期访开展慢病规范管理，按慢病管理服务规范进行规范治疗、定期访视检测和行为干预，相关信息及时记录视检测和行为干预，相关信息及时记录加强对健康危害因素检测及干预加强对健康危害因素检测及干预12（四）健康教育与健康促进（四）健康教育与健康促进健康教育：通过教育活动，传播健康知识，使受

11、教育者回归健康生活健康教育：通过教育活动，传播健康知识，使受教育者回归健康生活方式，减少疾病发生发展，促使人们自愿改变不良健康行为，消方式，减少疾病发生发展，促使人们自愿改变不良健康行为，消除危险因素，促进健康除危险因素，促进健康健康促进：利用行政组织手段协调社区、家庭和个人，使其履行各自健康促进：利用行政组织手段协调社区、家庭和个人，使其履行各自对健康的责任对健康的责任1 1、传播模式：、传播模式：5W5W模式模式谁：基层医务人员谁：基层医务人员说了什么：传者说了哪些健康干预内容说了什么：传者说了哪些健康干预内容通过什么途径通过什么途径对谁：受众对谁：受众取得了什么效果：认知、态度、行为上发

12、生的改变取得了什么效果：认知、态度、行为上发生的改变13（四）健康教育与健康促进（四）健康教育与健康促进2 2、健康教育的基本方法、健康教育的基本方法制定健康教育计划制定健康教育计划开展群体健康教育开展群体健康教育个体的健康教育个体的健康教育健康教育的评价健康教育的评价14（五）干预措施（五）干预措施1 1、控制吸烟：健康教育、设置禁烟区、开展戒烟门诊、控制吸烟：健康教育、设置禁烟区、开展戒烟门诊2 2、适量饮酒：每餐饮酒量、适量饮酒：每餐饮酒量15g15g酒精，大约相当于酒精，大约相当于50-100ml50-100ml红酒红酒3 3、改变不合理膳食结构：、改变不合理膳食结构：限制钠盐摄入，限

13、制钠盐摄入， 6g/d6g/d控制脂肪摄入，烹调油量控制脂肪摄入，烹调油量25g25g4 4、控制超重及肥胖：管住嘴，迈开腿、控制超重及肥胖：管住嘴，迈开腿15（五）干预措施（五）干预措施5 5、适当体力活动：、适当体力活动：（1 1）健康教育，动员全民运动，运动有益健康，延年益寿。）健康教育，动员全民运动，运动有益健康，延年益寿。（2 2）运动方式，步行最佳，掌握）运动方式，步行最佳，掌握“三五七三五七”运动量运动量三指每天步行三指每天步行3 3公里，时间公里，时间3030分钟分钟五指每周运动五指每周运动5 5次以上次以上七指运动后心率七指运动后心率/ /分钟分钟+ +年龄约为年龄约为170

14、170（3 3）运动量：适中，量力而行）运动量：适中，量力而行（4 4）运动时间：老人锻炼最好时间下午黄昏前后）运动时间：老人锻炼最好时间下午黄昏前后16（5 5）运动注意事项）运动注意事项选择长期坚持的项目选择长期坚持的项目量力而行，避免剧烈运动量力而行，避免剧烈运动避免过度转动颈部避免过度转动颈部选择安全场地选择安全场地结伴而行，以便互相照顾结伴而行，以便互相照顾随身带急救药品，一旦出现意外，及时抢救随身带急救药品，一旦出现意外，及时抢救6 6、心理疏导：找出心理疾病病根，友善劝导及心理辅导、心理疏导：找出心理疾病病根，友善劝导及心理辅导17（六）基层医疗卫生机构防控慢病的主要职责（六）基层医疗卫生机构防控慢病的主要职责1.1.3535岁以上患者首诊测血压工作；慢病高发人群发现、登记、指导、岁以上患者首诊测血压工作；慢病高发人群发现、登记、指导、管理管理2.2.高血压、糖尿病等慢病的建档、定期干预指导和随访高血压、糖尿病等慢病的建档、定期干预指导和随访3.3.慢病及并发症和残疾的康复指导、随访、治疗、护理慢病及并发症和残疾的康复指导、随访、治疗、护理4.4.辖区内健康促进工作，开设健康课