抗菌药物合理应用

1、抗抗 菌菌 药药 物物 的的临临 床床 合合 理理 应应 用用南通瑞慈医院药剂科南通瑞慈医院药剂科张张 峰峰 二二 零零 一一 四四 年年 六六 月月目录抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理WHO合理用药定义v合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。 最小有效剂量最小有效剂量最短必需疗程最短必需疗程Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(

2、鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌) 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因合理使用抗菌药物势在必行合理使用抗菌药物势在必行合理使用抗菌药物的重要性减少耐药减轻患者负担规范诊治控制院感抗菌药物使用不当，不仅给患者带来痛苦，而且还导致耐药菌增加如超级细菌的出现。大量耐药菌的产生，使难治性感染越来越多、治疗感染性疾病的费用也越来越高抗菌药物治疗性应用原则v强调抗菌药物的应用指征：强调抗菌药物的应用指征：诊断为细菌性感染诊断为细菌性感染v根据病原种类及药敏试验结果选药根据病原种类

3、及药敏试验结果选药v根据药物的抗菌作用特点、体内过程、不良反应等根据药物的抗菌作用特点、体内过程、不良反应等 选用选用v根据患者状况根据患者状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况生理特点、肝肾功能、免疫状况)， 个体化给药个体化给药v避免滥用避免滥用(普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病 ) 个体化给药 每一种药物与每一位患者间的“适配度” 5R原则：Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time(按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量

4、使用正确的药物)合理用药的一般原则和个体化合理用药的一般原则和个体化如何使用抗菌药物-用法可以单用不用联合可用口服不用静脉避免同类药之间换药按照PK/PD的原理给药避免同类药联合避免滥用高档抗生素如何用如何用常用抗菌药物根据PK/PD分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长浓度依赖性对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与和细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类等多数-内酰胺类、大环内酯类等阿奇霉素、四环素类等主要参数TMIC和AUCMIC主要参数AUC/MIC 主要参数AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC 汪复主编。实用抗感染治疗学

5、。2005年版。 根据药物的组织分布特点选药根据药物的组织分布特点选药 不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎 青霉素、SD、曲松、噻肟、他啶 （中枢感染不宜选用氨基糖苷类、大环内酯类、 头孢哌酮 ）骨克林、林可、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红霉素、SMZco、四环素胆汁哌酮、曲松、哌拉西林、大环内酯哌拉西林、大环内酯抗菌药物的给药疗程抗菌药物的给药疗程p抗菌药物的疗程因不同感染而异，一般宜用至体温正常、症抗菌药物的疗程因不同感染而异，一般宜用至体温正常、症状消退后状消退后727296h96h。p败血症（血流感染）宜至症状消退和迁移性病灶消除后败血症（血流感染）宜至症状消退

6、和迁移性病灶消除后1 12w2wp感染性心内膜炎宜感染性心内膜炎宜4 46w6wp伤寒在热退后伤寒在热退后7 710d10d（总疗程（总疗程2w2w）p溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的疗程不得少于溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的疗程不得少于10d10dp急性骨髓炎急性骨髓炎6w6w，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常p深部真菌感染一般深部真菌感染一般6 612w12w或更长或更长联合用药联合用药 部分品种对儿童、老年人、肝肾功能损害患者存在不良影响，需要调整剂量-内酰胺类考虑用药安全性，避免不合理使用大环内酯类氨基糖苷类氟喹诺酮类对于轻中度肾功能不全患者使用无需调整剂量

7、，但肝功能不全患者在使用过程中需要调整剂量具有肾毒性，肾功能减退患者以及儿童等均需要调整给药剂量左氧氟沙星肾功能减退患者在使用过程中需要调整给药剂量，莫西沙星对于轻中度肝功能损伤以及肾功能减退患者均不需要调整剂量肾功能减退患者抗菌药物的应用v经胆汁排泄,可使用常用量：如红霉素，氨苄西林，克林霉素，甲硝唑等v经肾脏排泄，但毒性反应低的，可减量使用：如青霉素，头孢菌素，SMZ等v经肾代谢的应避免使用，如氨基糖苷类，万古霉素v不宜使用如四环素，呋喃妥因，长效磺胺类。肝功能减退患者抗菌药物的应用v主要由肝脏清除但毒性低，必要时减量，如林可霉素，红霉素等v主要经肝脏代谢，可导致毒性反应的，应避免使用，如

8、利福平，四环素，磺胺类等v由肝肾双重途径代谢的，减量使用，如头孢哌酮，哌拉西林等v主要经肾排泄的，不需调整，如头孢他啶，万古霉素等抗菌药物在孕妇中的应用vFDA分为5类vA：在妊娠妇女中进行过研究，无危险vB：实验动物无危险或有毒性，人类研究无危险性如青霉素头孢菌素类vC：动物研究有毒性，利大于弊，如喹诺酮，克拉霉素，抗真菌药物等vD：已证实有危险，但可能获益，如氨基糖苷类，伏立康唑，四环素vX：致畸，如奎宁，利巴韦林抗菌药物在乳妇中的应用v乳汁中含量高，且具有明显毒副作用的，如磺胺药，异烟肼，氯霉素，红霉素，四环素，氨基糖苷类，喹诺酮p小儿的生理特点：小儿的生理特点：n体内酶系统不足或缺乏体

9、内酶系统不足或缺乏n血浆蛋白与药物的结合能力弱，游离药物多血浆蛋白与药物的结合能力弱，游离药物多n细胞外液容积较大细胞外液容积较大n肾功能发育不全肾功能发育不全p小儿应用抗菌药物的注意点：小儿应用抗菌药物的注意点：n首选首选-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素n青霉素过敏者可选用大环内酯类青霉素过敏者可选用大环内酯类n不用氨基糖苷类不用氨基糖苷类氟喹诺酮类；不用氯霉素、磺胺药氟喹诺酮类；不用氯霉素、磺胺药小儿使用抗菌药物小儿使用抗菌药物老年人使用抗菌药物老年人使用抗菌药物p老年人生理特点老年人生理特点p肝解毒功能降低，肾功减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低，肾功减退，半减期长，血浓度高p组织退化

10、、防御功能低，胃、尿、胆汁中常含菌组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常含菌p水含量减少，药物在脂肪中浓度高水含量减少，药物在脂肪中浓度高p白蛋白减少，游离药物多白蛋白减少，游离药物多p老年人使用抗生素老年人使用抗生素p宜用杀菌剂宜用杀菌剂p尤其要避免肾毒性药物，剂量宜低、分次给药尤其要避免肾毒性药物，剂量宜低、分次给药p不良反应发生率增多，且不易发现不良反应发生率增多，且不易发现p注意水电解质和酸碱平衡注意水电解质和酸碱平衡常用抗菌药物v青霉素类v头孢菌素类v碳青霉烯类v氨基糖苷类v氟喹诺酮类v大环内酯类v其他常用抗菌药物特点-v繁殖期杀菌剂v水溶性好，组织分布广v毒低v对敏感菌感染疗效肯定

11、v价廉v诱导耐药低青霉素类临床常用药物v天然青霉素：高效，主要针对球菌。v耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林v氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度能达治疗浓度v对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度对铜绿无效头孢菌素类抗菌作用特点类别特点头孢菌素类一代 对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差，对-内酰胺酶稳定性差，如头孢唑啉、头孢拉啶二代 兼顾G+及G-菌(铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效，-内酰胺酶稳定性增加，如头孢呋辛、头孢克洛三代 G-菌作用强，G+作用大多较差，大多数-内酰胺酶高度

12、稳定，如头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮四代 -内酰胺酶稳定更强，亲和力低，对球菌作用增强，如头孢匹罗、头孢吡肟汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版其他内酰胺类 药效学特点头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌， 窄谱，胆汁排泄率高，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（对MRSA、不典型病原体 （泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差）氨基糖苷类氨基糖苷类主要作用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌等对葡萄球菌具有一定的抗菌活性，对肺炎链球菌及链球菌作用差某些品种对

13、结核分枝杆菌具有良好的抗菌活性对厌氧菌无效不宜作为一线药物应用，尤其是门诊呼吸道感染汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版氟喹诺酮类v广谱：G为主，不典型病原体。v杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)长，半衰期长v近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对阴性菌的作用均未超过环丙沙星。v影响骨骺发育，儿童（影响骨骺发育，儿童（1818岁以下岁以下），孕妇不，孕妇不宜应用。宜应用。对糖代谢紊乱和QT延长者应慎用。v细菌耐药快，交叉耐药。氟喹诺酮类大环内酯类革兰阳性菌和常见社区感染病原体，青霉素过敏者革兰阳性菌和常见社区感染病原体，青霉素过敏者的替代用药的替代用药亚太区肺炎球菌的耐药率

14、快速上升，可能导致临床亚太区肺炎球菌的耐药率快速上升，可能导致临床治疗失败治疗失败不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长组织内浓度高，体内活性超过体外组织内浓度高，体内活性超过体外不良反应少不良反应少常用药物抗菌活性比较常用药物抗菌活性比较-内酰胺类大环内酯厌氧菌G+菌非典型病原体氨基糖苷类氟喹诺酮类G-菌具有抗菌活性无抗菌活性仅对部分病原体有效或不同抗菌药物的活性存在差异常用抗MRSA药物特点v去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。v替考拉宁半衰期长，对溶血性葡萄球菌无效。难以透过血脑屏障。v利奈唑胺：对MRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使

15、用可导致骨髓抑制。v达托霉素：限用于右心血流感染；易被肺表面活性物质灭活，不用于肺部感染。v替加环素：抗菌谱广，半衰期长，除铜绿假单胞菌以为基本敏感，不入脑。病原学检查相关知识重视病原学观念重视病原学观念用药之前用药之前留取标本留取标本如何选用抗菌药物- 病原学考量病情严重度病情严重度可能致病菌可能致病菌类型、部位类型、部位感染感染如何确定病原体如何确定病原体再评价再评价重视病原体检查v每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。v病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。v准确的检测是确定治疗方案的基础。v标本取材不佳，检验结果几乎无意义.v区分致病菌和定植菌。v抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有

16、关，还与体内药物动力学有关。 重视病原体检查Patient ?Etiology ?Resistance ?标本采集的注意点v尽量在抗菌药物使用前采集。v准确从感染部位采集，避免污染。v注意采集时间。v标本足量。v采用合适的器具运送标本。临床标本的正确采集 （1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送 判断可能致病菌-经验性用药的基础根据临床表现，判断可能的致病菌v迁徙性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌v感染部位组织坏死，恶臭厌氧菌v脓液呈带荧光的黄绿色铜绿假单胞菌v感染组织坏死，有黑缘产黑类杆菌

17、v组织坏死伴黄疸产气荚膜杆菌院内肺炎病原菌1 3 5 10 15 20肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 MRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数尽早靶向治疗真正致病菌真正致病菌根据药敏-靶向治疗判断的判断的可能致病菌可能致病菌针对可能致针对可能致病菌的药物病菌的药物n严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理严格控制特殊使用级抗菌药物使用严格控制特殊使用级抗菌药物使用严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对严重感染、免疫功

18、能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时限制使用类抗菌药物敏感时可以选用限制使用级抗菌药物可以选用限制使用级抗菌药物预防感染、治疗轻度或者局部感染预防感染、治疗轻度或者局部感染首选非限制使用级抗菌药物首选非限制使用级抗菌药物抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法明确规定：住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下以下Defined Daily Doses阿莫西林阿莫西林1克克头孢他啶头孢他啶4克克+= ?庆大霉素庆大霉素1 DDD头孢他啶头孢他啶1DDD+= 3DDD庆大霉素庆大霉素24万单位万单位阿莫西林阿莫西林1DDD抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 I类切口手术患者抗菌药物预防用药率不超过30%30%。 预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时以内，最多不超过24小时。首选一代头孢菌素、头孢曲松。 接受抗菌药物治疗的住院患者病原标本送检率不低于接受抗菌药物治疗的住院患者病原标本