关于组织开展医疗保险门诊特殊病种

1、关于组织开展医疗保险门诊特殊病种鉴定工作的通知各专业公司，各能化公司，各矿处，集团公司各部室、各直属机构：根据兖矿集团有限公司关于医疗保险门诊特殊病种鉴定有关问题的通知（兖矿集团发【2006】350号）精神，结合集团公司医疗保险管理实际，经研究决定，将进行2010年度医疗保险门诊特殊病种鉴定工作。现就有关事宜通知如下。一、鉴定病种范围1.恶性肿瘤患者的放、化疗； 2.尿毒症患者的透析治疗；3.器官移植患者的抗排异治疗；4.、型糖尿病；5.高血压病期；6.冠心病；7.脑出血、脑梗塞恢复期； 8.慢性支气管炎合并慢性阻塞性疾患与肺心病；9.支气管哮喘； 10.类风湿性关节炎； 11.慢性肝炎； 1

2、2.再生障碍性贫血； 13.系统性红斑狼疮； 14.银屑病；15.永久性甲状腺功能减退；16.风湿性心脏病；17.结核病； 18.精神病。二、鉴定人员范围及条件患特殊病种范围内疾病的集团公司医疗保险参保人员。三、鉴定时间本次鉴定工作，自6月10日开始至7月30日结束。具体时间安排为：各单位收集审核材料时间：6月10日6月30日；集团公司组织鉴定时间：7月5日7月25日；集团公司审核审批时间：7月267月31日。四、鉴定材料患有特殊病种的参保人员申请门诊特殊病种鉴定，须由本人提出书面申请，并提供与申报病种相关的2007年以来的既往病史资料，包括门诊病历、住院病历、诊断证明、检查化验单、检查报告单

3、、体检报告、X光片、CT片等材料。住院病历可用复印件，但必须由提供医院的病案室或医务科盖章确认。提供的材料应真实、清楚、详尽，非正规医疗机构出具的材料不得作为鉴定的依据。五、鉴定程序、标准及方法（一）鉴定程序1. 个人申报。申请门诊特殊病种鉴定的参保人员写出书面申请，并向本单位医疗保险经办机构提供相关病史资料。2资料审核。各单位医疗保险经办机构负责收集整理申请鉴定人员的相关病史资料，并与计算机就医信息对照审查，核实资料的真实性。审核情况要做好记录。3填写申报审批表、建档。各单位医疗保险经办机构组织填写门诊特殊病种鉴定申报审批表，并与申请鉴定人员的相关病史资料、个人申请、审核情况一并装入档案袋，

4、一人一档，档案封面注明申请鉴定人员的单位、姓名、申报特殊病种名称和已鉴定特殊病种名称。4医疗鉴定。集团公司门诊特殊病种鉴定专家组，按照鉴定标准进行医疗鉴定，并出具鉴定意见。5审核批复。集团公司劳动保险管理部门根据专家组的医疗鉴定意见，审核批复。6发放特病手册。对鉴定合格的人员发放门诊特殊病种医疗手册；对鉴定不合格的人员的相关材料，由各单位医疗保险经办机构负责退返本人，同时做好解释工作。 (二) 鉴定标准及方法1.门诊特殊病种鉴定依据集团公司医疗保险门诊特殊病种诊断标准进行医疗鉴定。2.门诊特殊病种医疗鉴定，按照统一确定的时间和地点进行（具体时间、地点另行通知）。3.门诊特殊病种医疗鉴定，对一些

5、病种原则上只审查相关病史材料，不见患者本人。申报、型糖尿病、高血压病期两个病种的在职人员（不含异地安置人员、驻外单位人员、退休人员），除提供相关鉴定材料外，本人还应到现场进行医疗鉴定。 4.特病鉴定医生鉴定意见须由两名及以上医生签字，医疗鉴定意见应书写规范、清楚、准确。、型糖尿病(合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一者)和高血压病期并发症应注明。5.鉴定专家组对参保人员提供的鉴定材料有疑义的，应通知本人到现场，进行必要的辅助检查。检查后经医疗专家组讨论仍不能确定的，由劳动保险处报上级劳动保障部门重新组织医疗鉴定。6.参保人员对鉴定结论有异议的，在鉴定结束后一个月内，本人可向单位医疗保险经办机

6、构申请复查鉴定。六、收费标准根据济宁市现行的门诊特殊病种鉴定收费标准，结合集团公司实际，鉴定费用每人每次50元。辅助检查发生的费用由个人负担。复查鉴定按标准另行收费。对复查鉴定达到特殊病种确认标准的，费用可退回本人；达不到确认标准的，费用不再退回。各单位医疗保险经办机构负责收缴鉴定费用，并统一上交集团公司劳动保险处。劳动保险处将收缴的门诊特殊病种鉴定费统一上交集团公司财务部门。集团公司支付鉴定医生和有关人员的劳务费用。七、组织领导门诊特殊病种鉴定工作涉及广大参保人员的切身利益，政策性和专业性强，时间跨度大。为切实加强对该项工作的组织领导和协调，成立门诊特殊病种鉴定工作办公室，办公室设在劳动保险

7、处，董建国任办公室主任，徐瑞鹏、杨传华任办公室副主任。联系电话：367606八、工作要求（一）各医疗保险经办机构要对照计算机就医信息，严格审核参保人员提供的病史资料，核实资料的真实性，如实填写审核意见。对弄虚作假、提供虚假材料的，不得上报鉴定。（二）申请鉴定的参保人员要如实提供病历资料，不得弄虚作假；医务人员要根据患者病情，实事求是出具病情资料和诊断证明；门诊特殊病种鉴定医生要严格执行特殊病种鉴定标准，如实出具鉴定意见。对违反以上管理规定的责任部门和责任人，将严肃追究责任，并按以下规定予以处理：1. 对责任部门和责任人在集团公司范围内进行通报批评。2. 对责任人给予10003000元经济处罚，

8、对责任部门给予500020000元经济处罚。对定点医疗机构的处罚费用在应拨单位医疗费中扣除；对责任人和责任部门的处罚，由单位医疗保险经办机构负责追交，处罚费用上缴集团公司。3. 对不负责任出具虚假诊断材料的医生，取消一年医保处方权，三年内不得参加技术职称评聘；对特病鉴定医生取消相应资格和一年医保处方权，三年内不得参加技术职称评聘； 对违规参保人员取消一年医疗保险待遇。（三）各单位要高度重视，认真组织好本次门诊特殊病种鉴定工作。各有关医疗保险经办机构和定点医疗机构，要积极配合，落实好鉴定场地，提供必要的器具用品，维护好现场鉴定秩序，做好相关服务工作，保证门诊特殊病种鉴定工作的顺利进行。附件：医疗

9、保险门诊特殊病种诊断标准 劳动保险处 二0一0年六月八日附件1：医疗保险门诊特殊病种诊断标准一、恶性肿瘤患者的放、化疗1. 符合各种恶性肿瘤的临床诊断；光、CT等检查，活检病理或手术后病理确诊。2. 有医生的放、化疗方案及计划。二、尿毒症患者的透析治疗1. 有引起肾脏损害的相关疾病和原因。2. 达到尿毒症诊断标准：血尿素氮(BUN)>20mmol/L(55mg/dl)；血肌酐(Scr)>445umol/L(5mg/dl)三、器官移植患者的抗排异治疗有器官移植的手术记录及病历。四、型糖尿病(合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一者)1. 符合糖尿病诊断：空腹血糖6.1mmol/L；餐

10、后小时血糖11.1mmol/L有一年的门诊和或住院治疗并有3次以上检查血糖或糖化血红蛋白化验单。2. 有下列并发症：(1) 感染：有慢性尿路感染、口腔感染、皮肤感染以及其他器官的反复感染病史。有原始化验、检查单。(2) 心脏：活动后心慌气短、心功能三级、ST段压低、T波倒置、心脏扩大(X线或心脏B超)。(3) 肾脏：尿中可检出尿蛋白。(4) 神经：四肢麻木、面神经炎、眼底病变、足坏疽。如果只有上年度血糖的检查、治疗，而无并发症的检查、治疗记录就不符合本病的诊断标准。五、高血压病期收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg同时伴有下列之一者：1. 脑血管损害，CT示腔隙性脑梗塞或多普勒检查有脑血

11、管损害，高血压脑病住院病历。2. 心血管损害，心电图、彩超等示心肌损害、心室肥大。3. 肾脏损害，一年3次以上小便化验有尿蛋白或彩超检查示肾脏损害。4. 眼底血管硬化、出血或渗出。对确有疑义者可做特殊检查进一步诊断。六、冠心病1. 反复发作的心绞痛或心律失常。2. 心电图、运动实验示心肌缺血或梗塞。3. 门诊一年以上应用扩血管药物治疗史。具备以上三条可诊断。对确有疑义者可做特殊检查进一步诊断。七、脑出血、脑梗塞恢复期脑CT或磁共振检查报告单示脑出血、脑梗塞。有门诊或住院病历。有疑问的要提供原始报告单、检查片。八、肺心病(出现右心衰竭者)1. 有慢性广泛性肺、胸膜疾病病史一年以上。2. X线有肺

12、动脉高压征象(右下肺动脉横径15mm，右下肺动脉横径与气管横径比值1.07)。3. 右心衰竭表现：心功能级；紫绀、下肢浮肿、肝肿大；肝颈静脉回流征阳性；肺型P波。九、支气管哮喘反复发作的哮喘病病史，有一年以上治疗的病历记载。十、类风湿性关节炎(活动期)1. 晨僵至少一小时(6周)。2. 3个或3个以上关节肿(6周)。3. 对称性关节肿(6周)。4. 腕、掌指关节和近端指间关节肿(6周)。5. 皮下结节。6. 手X光片改变。7. 类风湿因子阳性(滴度1：32)。具备4条可确诊，血沉增快为活动期的判定指标。十一、慢性肝炎(ALT高于正常值2倍以上)有诊断并治疗肝炎一年以上的完整病历和肝功能结果，年

13、内ALT反复2次高于正常值2倍以上。十二、再生障碍性贫血1. 血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。2. 骨髓增生减低或重度减低。3. 一般无脾肿大。4. 除外其他引起白细胞减少的疾病。5. 抗贫血药物治疗无效。十三、系统性红斑狼疮(SLE)1. 诊断明确(1) 蝶形红斑或盘形红斑。(2) 光过敏。(3) 口腔溃疡。(4) 非畸形关节炎或关节痛。(5) 浆膜炎(胸膜炎或心包炎)。(6) 肾炎(蛋白尿或管型尿或血尿)。(7) 神经系统损伤(抽搐或精神症状)。(8) 血象异常：WBC<4×109或血小板<×109/L或溶血性贫血。(9) 狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性。

14、(10) 抗核抗体阳性。(11) Sm抗体阳性。(12) 狼疮带试验阳性。(13) C3补体低于正常。以上有4项者即可确诊。2. 长期门诊或住院治疗的病历记载。十四、银屑病1. 有明确、多次的临床诊断。2. 有反复发作、长期治疗的病历记载。十五、永久性甲状腺功能减退1. 各种原因造成的甲状腺滤泡损伤。2. 一年后甲状腺功能无法恢复。3. 一年中，在未服药状态下，血TT3、TT4、FT3、FT4低于正常，sTSH高于正常。十六、风湿性心脏病1. 有风湿热病史(或无风湿热病史)。2. 符合风湿性心脏病的症状、体征。3. 符合风湿性心脏病的临床分型。4.经X线、心电图、超声心动图等检查确诊。十七、结核病1. 症状：一般有持续午后低热、乏力、消瘦、盗汗、食欲不振及相应脏器结核的特异性症状。2. X线征象