消化性溃疡病诊断治疗指南

1、消化性溃疡病诊断治疗指南消化性溃疡病的定义与流行病学1. 定义:指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎 症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌 有关的消化道黏膜，其中以胃、十二指肠为最常见。2 .近年发病率虽有下降趋势，但仍然常见。人群中 约有10%在其一生中患过消化性溃疡病。在不同国家及 地区发病率有较大差异。在我国发病率尚无确切的资料， 有报道占胃镜检查人群的10.332.6%。本病可见于任何年龄，以2050岁居多，男性多于女性（25: 1），十二 指肠溃疡多于胃溃疡（约3: 1）。消化性溃疡病的病因与发病机制1.发病机制主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏 膜自身防御-修复因素

2、之间失平衡有关。最常见病因是胃 酸分泌异常、HP感染和NSAID应用。2 .胃酸：胃酸对消化道黏膜的损害作用一般在正常 黏膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。许多十二指肠溃疡患者都存在基础酸排量（BAO）、夜间酸分泌、五肽胃泌 素刺激的最大酸排量（MAO）、十二指肠酸负荷等增高的情 况。胃溃疡患者往往存在胃排空障碍，食物在胃内潴留促进胃窦部分泌胃泌素，从而引起胃酸分泌增加。ZollingerEllison综合征由于瘤体大量分泌胃泌素，导致高胃酸分 泌状态，过多的胃酸成为溃疡形成的起始因素。非HP、非NSAID消化性溃疡病与胃酸分泌的关系， 尚需更多研究。3. HP感染：其致病能力取决于引起组织损

3、伤的毒力 因子、宿主遗传易感性和环境因素。已证实，消化性溃疡病患者的HP检出率显著高于普通人群，而根除 HP后溃 疡复发率明显下降。HP的毒力包括空泡毒素（VacA）蛋白、细胞毒素相关 基因（CagA）蛋白、鞭毛的动力、粘附因子、脂多糖、尿素 酶、蛋白水解酶、磷脂酶 A和过氧化氢酶等。HP依靠毒 力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，诱发局部炎性反应和 免疫反应，损害黏膜的防御 -修复机制，同时也增强侵袭 因素而致病。不同部位的HP感染引起溃疡的机制有所不同。以胃窦部感染为主者，HP通过抑制D细胞活性，从而导致高 胃泌素血症，引起胃酸分泌增加。同时，HP也可直接作用于肠嗜铬样细胞（ECL细胞），后者

4、释放组胺引起壁细胞 分泌增加。这种胃窦部的高酸状态易诱发十二指肠溃疡。 以胃体部感染为主者，HP直接作用于泌酸细胞，引起胃 酸分泌减少，过低的胃酸状态易诱发胃腺癌。HP感染者中仅15%发生消化性溃疡病，说明除细菌毒力外，遗传 易感性也发挥一定的作用，一些细胞因子的遗传多态性与HP感染引发消化性溃疡病密切相关。4. NsAID应用：且在上消化道出血中起重要作用。 在服用NSAID的人群中，1530%可患消化性溃疡病， 其中胃溃疡发生率为 1230 %,十二指肠溃疡发生率为 219%。NSAID使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险 性增加46倍，而老年人中消化性溃疡病及并发症发生 率和死亡率均与 N

5、SAID有关。NSAID溃疡发生的危险性 除与所服的NSAID种类、剂量大小、疗程长短有关外， 还与患者年龄（大于60岁）、HP感染、吸烟及合并使用糖 皮质激素或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关。5 .药物：如激素、抗肿瘤药和抗凝药，也可诱发消 化性溃疡病及上消化道出血。6 .吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、 应激与心理因素等在消化性溃疡病的发生中也起一定作 用。消化性溃疡病的诊断1. 典型症状：中上腹痛、反酸，腹痛发生与餐后时 间的关系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡病的依据。胃溃疡的腹痛多发生在餐后半小时左右，而十二指肠溃疡则常发 生在空腹时，由于抗酸剂、抑酸剂等药物的使用，症状不

6、典型的患者增多。NsAID有较强的镇痛作用，NSAID溃 疡无症状者居多，部分以上消化道出血为首发症状。2 .并发症：上消化道出血、穿孔和幽门梗阻，目前 后者已较少见。慢性胃溃疡恶变的观点至今尚有争议。3 .诊断方法：胃镜和上消化道钡餐检查。胃镜对诊断、鉴别良恶性溃疡有重要价值，但溃疡的形态改变对病变性质的鉴别都没有绝对界限。因此，胃溃疡应常规行活检，对不典型或难愈合溃疡，要分析其原因，必要时行超声内镜检查或黏膜大块活检，以明确诊断。NSAID溃疡以胃部多见，分布在近幽门、胃窦和胃底部，溃疡形态多样，大小从0.23.0cm不等，呈多发、浅表性溃疡。4 .常规检测：尿素酶试验或核素标记 C呼气等

7、试验。5 .鉴别诊断：与癌症、克罗恩病、结核、淋巴瘤、巨细胞病毒等溃疡病变鉴别。消化性溃疡病的治疗1. 一般治疗：消化性溃疡病是自愈性疾病，在针对病因治疗同时，要注意一般治疗。活动期注意休息，避免刺激性饮食，但无需少量多餐，每日正餐即可。2. 抑酸治疗：是缓解症状、愈合溃疡的最主要措施。 PPI是首选药物。胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如使胃内pH值升高3,维持1820 h/d，则可使几乎所 有十二指肠溃疡在 4周内愈合。通常采用标准剂量的 PPI, qd。疗程十二指肠溃疡为 4周，胃溃疡为68周，溃疡 愈合率在90%以上。胃泌索瘤的治疗，通常服用标准剂量的PPI, bid。若BAO&g

8、t;10 mmol /h,则还需增加剂量， 直到理想的抑酸效果为止。对胃泌素瘤根治性手术患者， 由于术前患者长期处于高胃泌素状态，术后仍需继续采用抑酸治疗，维持一段时间。H2RA、中和胃酸药有助于缓解消化性溃疡病腹痛、 反酸等症状，促进溃疡愈合。H2RA通常采用标准剂量，bid，疗程同PPI，但溃疡愈合率低于 PPI，溃疡愈合率在 65 85 %。3. 抗HP治疗根除HP为消化性溃疡病的基本治疗，它是溃疡愈合 及预防复发的有效防治措施。 HP阳性的PU根除治疗组 在肠溃疡愈合方面、 预防溃疡复发方面优于对照组。 在预 防GU复发方面根除治疗效果也优于对照组。 首次根除：建议采用三联疗法，疗程1

9、0 do 二、三线方案治疗：首次根除失败者采用。 常用四 联疗法，可根据既往用药情况并联合药敏试验， 选用PPI+ 铋剂+2种抗生素（喹喏酮类、呋喃唑酮、四环素等） ，疗 程10或14 do 序贯疗法：具有疗效高、耐受性和依从性好等优点。推荐10 d疗法：前5 d , PPI+阿莫西林，后5 d , PPI+克 拉霉素+替硝唑；或前 5 d, PPI+克拉霉素，后 5 d, PPI+ 阿莫西林+呋喃唑酮。有效率达 90%以上，且对耐药菌株根除率较其他方案为高。4. 其他药物治疗 黏膜保护剂：联合应用可提高消化性溃疡病的愈合 质量，有助于减少溃疡的复发率。对老年人消化性溃疡病、 巨大溃疡、复发性溃疡建议联合应用。 中医药：是一种有效的方法。NSAID溃疡的治疗1. PPI:防治NSAD溃疡的首选药物。PPI显著改善胃肠道症状、促进溃疡愈合、防消化道出血、提高胃黏膜对NSAID的耐受性等。PPI疗程与剂量同消化性溃疡病。 H2RA仅能预防NSAID十二指肠溃疡的发生，但不能预 防NSAID胃溃疡的发生。2. 胃黏膜保护剂：NsAID溃疡有一定的治疗作用。 米索前列醇和瑞巴派特都是可以调节胃黏膜防御功能的 细胞保护药物。米索前列醇对预防NSAID引起的胃肠道损害有