新鲜Pilon骨折的手术治疗

1、新鲜 Pilon 骨折的手术治疗作者：冼伟，蒋卫平，韦冰丹，阮慧光，甘坤宁摘要：目的 探讨 Pilon 骨折的手术治疗方法。方法 对 23 例新 鲜有移位的Pilon骨折采用切开复位内固定治疗，对开放骨折I期闭 合创面或H期行带蒂皮瓣转移术。结果 23例随访520个月，平均 13个月。解剖复位20例，3例向内成角畸形520, 4例出现 骨不连，术后未发现骨折感染。按踝关节 Mazur功能评定，优18例, 良 3 例，可 2 例。结论 切开复位内固定治疗新鲜有移位的 Pilon 骨 折能获得较满意的骨折复位和临床疗效。关键词： Pilon 骨折；胫骨下端骨折；治疗Pilon 骨折是指涉及踝关节面

2、的胫骨远端压缩或爆裂骨折， 由于 骨折复位、固定困难， 临床治疗较为棘手。 自 2000年起采用切开复位 内固定方法治疗新鲜有移位的 Pilon 骨折 23 例，疗效满意，现将治 疗及随访结果报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组共 23 例，男15 例，女8 例；年龄 1756 岁， 平均 32 岁。致伤原因：坠落伤 6 例，交通事故伤 14 例，重物砸伤 3 例。闭合损伤 13 例，开放损伤 10 例。受伤至手术时间为 17 d。1.2分类 按Ruedi和Allgower : 1分类方法，1型：裂纹骨 折，关节面无明显移位，本组无此型骨折；H型：关节面骨折明显移 位，无粉碎，本组有1

3、6例；皿型：关节面严重粉碎骨折，并有明显 移位，本组有7例。伤口按Gustilo :2分类，I类3例，H类5例,皿a类1例，皿b类1例。23例均合并有腓骨骨折。1.3 手术方法 手术在硬膜外麻醉下进行。开放性骨折按常规进 行彻底清创，采用切开复位，先取腓侧纵切口，显露腓骨骨折端，直 视下复位骨折，以 1/3 管状钢板或克氏针髓内固定，恢复小腿正常长 度。根据骨折情况，取胫骨下段前内或内侧切口，在内踝上方充分暴 露胫骨下段骨折及踝关节囊。切开关节囊，直视下进行骨折整复。先 将较大的骨折块复位并用克氏针临时固定，直视下将关节面复位，或 用骨凿插入将移位的关节面连同部分松质骨一起向下整体撬拔整复，

4、也可以在术中将克氏针临时穿过跟骨予跟骨牵引，恢复胫骨的长度， 骨折间接复位后， 再将关节面复位。 经 X 线透视证实骨折对位满意后， 取自身髂骨松质骨充分填塞撬拔后留下的空腔，并用克氏针或螺钉将 骨块固定。选用合适的三叶形钢板 （先行预弯塑形 ）或解剖型钢板固定 胫骨内侧，可起到支撑胫骨的作用，最后用松质骨拉力螺钉固定胫骨 下段。骨折近端一般至少需固定 3 枚螺钉。复位固定过程中常规要 C 臂 X 线机透视，以证实关节面平整及内固定未进入关节腔。闭合骨折 根据皮肤软组织损伤及肿胀程度决定是否I期闭合伤口或H期缝合。 开放骨折进行彻底清创，反复冲洗创面，将坏死皮肤、软组织切除， I类伤口或部分H

5、类伤口I期闭合；损伤污染严重或有皮肤、软组织 缺损的H类伤口和皿类伤口则开放创面或用邻近肌肉组织覆盖，H期 行带蒂皮瓣转移术或植皮术。术后给予抬高患肢。如固定牢固，术后 可不用外固定，3 d后即开始行主、被动踝关节功能锻炼。13例闭合 骨折中有 4 例胫骨内侧皮肤挫伤有坏死倾向， 切除无血运皮瓣后减张 缝合胫前切口；其余 9 例均能直接闭合切口。 10 例开放骨折经彻底 清创后均有不同程度皮肤、 软组织坏死或缺损， 3 例行减张缝合， 4 例 行邻近转移皮瓣覆盖创面， 2 例行腓肠神经营养皮瓣覆盖创面， 1 例 行创面植皮术。 6 例行三叶形钢板固定， 17 例行解剖型钢板固定。 23 例中有

6、 10 例对骨缺损进行了植骨， 19 例对腓骨骨折进行了内固定。1.4结果 本组23例患者，随访520个月，平均13个月。术 后23 d复查X片，23例中达解剖复位20例。有3例向内成角5 20，其中 2 例因骨折端粉碎严重，术后 6个月重新切开复位，术后 未发现骨感染。 19 例术后 4 10 个月骨折完全愈合， 平均 7 个月。有 4例出现骨不连，经重新手术植骨后愈合。参照 Mazur 3制定的踝 关节功能评分标准，优：大于 92 分，踝关节无肿痛，步态正常，活动 自如；良： 87 92 分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常 的 3/4；可：6586 分，活动时疼痛，活动度仅为正常

7、的 1/2，正常 步态，需服用非甾体类抗炎药；差：小于 65 分，行走或静息痛，活动 度仅为正常的 1/2 ，跛行，踝关节肿胀。本组 23 例中，优 18 例，良 3 例，可 2 例。2 讨 论2.1 损伤机制 Pilon 骨折，是指胫骨远端波及关节面的压缩性 或爆裂性骨折。Bartlrtt 等(1999)认为，Pilon骨折的特征是：a)涉 及胫骨远端踝关节面的干骺端骨折，有不同程度的嵌插；b)呈粉碎、不稳定性，有关节软骨损伤、关节面不平； c) 可涉及内、外、后踝骨 折；d)75 %85%可伴有腓骨骨折4。Pilon骨折有两种不同的损 伤机制： a） 跌伤或扭伤造成胫骨远端低能量旋转而骨折

8、； b） 坠落伤或 交通伤使距骨对胫骨远端施以轴向挤压力，致使关节面及干骺端形成 高能量爆裂骨折。据文献报道，Pilon骨折占下肢骨折的1%10%5。 Ruedi 6报道，用手术方法治疗 75 例 Pilon 骨折，优良率 为75%,但50%为低能量损伤。Teen和Wiss : 7报道，皿型骨折满 意率仅为 40%，感染率为 37%。因此， 术前应充分了解病情， 利用分 型方法对骨折及软组织损伤进行全面评估,才能更好地选择合适的治 疗方案。本组 23 例 Pilon 骨折采用切开复位固定的方法而获得了满 意的效果, 优良率为 90%。 2.2 治疗方法的选择 目前的观点是非手 术治疗 （ 石膏

9、固定与跟骨牵引 ） 仅适用于无移位的 Pilon 骨折和无法复 位的粉碎骨折 （ 为融合术的前期准备 ）,对于有移位的 Pilon 骨折则采 用切开复位固定的方法。Ruedi :6提出Pilon骨折内固定原则，其 步骤主要包括：a）恢复腓骨的长度；b）重建胫骨远端关节面；c）干骺 端骨缺损行骨移植术；d）胫骨内侧支撑钢板固定8。对腓骨骨折的 固定目的在于恢复肢体长度,维持肢体对线,并有利于术中对胫骨关 节面的复位, 同时恢复腓骨长度后下胫腓关节分离可自行复位。 因此, 腓骨骨折的整复非常重要。我们对腓骨骨折均采用 1/3 管状钢板或克 氏针内固定。胫骨关节面的解剖重建意义重大,良好的关节面重建

10、可 大大减少创伤性关节炎的发生。由于胫骨干骺端的压缩或粉碎骨折, 往往造成关节面的复位困难。因此,随着腓骨长度的首先恢复,在胫 骨关节面的复位过程中要充分利用距骨的模板作用,将塌陷的关节面 撬起。关节面的复位从外向内,从后向前的顺序进行。胫骨关节面撬 拔整复后留下的空腔或干骺端骨缺损用自体松质骨或异体松质骨充 填，填塞时必须充分、均匀，防止固定后胫距关节面发生再塌陷。应 根据软组织条件、骨折类型及术中情况选择不同的固定方式，我们多 采用三叶形钢板或解剖型钢板固定。对软组织损伤较大的则用外固定 支架和松质骨拉力螺钉固定，使解剖复位后的骨折部成为一个坚固的 整体，可抵抗手术后早期活动作用于骨折端的

11、应力，保证在早期功能 锻炼时不发生骨折移位，并减少植骨后胫骨高度的丢失。在 23 例手 术中，有15例采用May解剖钢板固定。由于其设计特点适合于所有 类型 Pilon 骨折固定需要，而且钢板远端品字型松质骨拉力螺钉对骨 折远端能起到坚强的固定作用，因此术后第 2 天即可鼓励患者活动踝 关节，避免关节僵硬及延缓创伤性关节炎的发生。2.3 并发症的预防 回顾性的临床研究发现，骨折类型和周围软 组织损伤的程度是影响 Pilon 骨折远期疗效最重要的两大因素 9。 另有研究表明， 在晚期并发症中， Pilon 骨折的骨折不愈合率达 18， 延迟愈合率高达 42，Pilon 骨折晚期创伤关节炎发病率为

12、 54 1 0。 如何预防这些并发症，提高远期疗效是目前值得研究的问题。 a) 手术 时机：对闭合骨折手术时机的选择存在不同意见， 有人主张急诊手术， 亦有主张伤后12周后手术为佳。我们认为，局部肿胀较轻的Pilon 骨折可于受伤后立即手术，局部明显肿胀、皮肤有张力水疱形成和肌 肉软组织挫伤的闭合骨折，在没有骨筋膜室综合征的情况下应延迟手 术，以免软组织损伤加重。可先行临时外固定，待软组织损伤愈合， 肿胀消退后57 d再行手术；b)开放骨折：开放骨折经彻底清创后均 有不同程度的皮肤、软组织缺损，可采用减张缝合、肌瓣覆盖创面H 期植皮术或带蒂皮瓣转移术闭合伤口； c） 成角畸形： Pilon 骨

13、折为胫 骨远端干骺端粉碎骨折，胫骨远端关节面产生不同程度的碎裂，往往 局部有严重的骨组织丢失。同时由于局部软组织条件差，常合并严重 软组织损伤。术中复位不良、对骨缺损植骨不充分、过早负重等因素 使 Pilon 骨折不愈合和延迟愈合率非常高。同时由于骨缺损严重，影 响骨折愈合， 最终导致内翻畸形和短缩。 本组仅有 10 例行一期植骨， 其他 13 例有 3 例出现向内成角畸形，采用二期截骨、充分植骨牢固 内固定治疗此类病人，最大限度地恢复了踝关节功能，取得了非常理 想效果；d）功能锻炼：Pilon骨折主要损伤发生于胫骨下端松质骨及 关节面，不能早期负重。但早期功能锻炼是 Pilon 骨折取得较好

14、疗效 的重要辅助方法，术后23 d应立即指导患者行主被动踝关节功能活 动，可减少创伤性关节炎、关节退行性病变的发生。参考文献：1 Ruedi TP， Allgower M.Fracture of the lower end of thetibia into the ankle jointJ.Injury ， 1969， 1： 9299.2 Gustilo RB， MendozaRM， Williams DN.Problems in themanagement of type 皿（severe）open fracturesa newclassification of type皿 open fra

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