岳西县乡镇卫生院医疗质量管理规定（试行）

1、会昌县西江镇卫生院医疗、护理质量管理办法总 则第一条：为进一步规范医疗服务行为，提高医院服务质量，保障医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士管理办法、处方管理办法（试行）、消毒管理办法 、医疗卫生机构医疗废弃物管理办法、病 历书写规范等法律法规及其配套文件，特制定本办法。第二条：本办法适用于西江镇卫生院、门诊部、卫生所。第三条：医生、护士需取得相应的执业资格并经卫生行政主管部门注册后方可上岗，并在注册的执业范围内开展执业活动。其他专业的医务人员需按相关法律法规的规定取得相应的上岗资格。第四条：医务人

2、员在执业活动中要严格遵守各种法律、法规、规章和技术操作规范。第五条：医务人员应当进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和继续医学教育、职业道德教育，要重点加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基、三严”训练，医务人员要积极参与各类学习活动，努力提高专业技术水平。第六条：制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。第七条：医师在诊疗活动中要严格按规定履行必要的告知义务，执行知情同意制度，要关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。分 则第八条：严格执行首诊负责制和岗位责任制。凡医生接诊的病人，必须实行首诊负责制，交接班要签字，未交班签字所发生的一切

3、后果在责任人认定模糊时由首诊医生负责。严格把握转诊指征，对不能处理或处理条件不成熟的要及时转诊，在转诊前应组织院内会诊并经业务院长或医疗组长同意后方可转诊，转诊时要做好各种记录，该护送的必须护送，有条件的可提前与上级医疗保健机构联系，尽量保证转诊安全。第九条：对急危重症病人，要及时进行急会诊，或临时成立抢救小组负责抢救工作，并按时认真做好急危重症病人的抢救等各种记录；对疑难病人（入院3-5天诊断不明确的或治疗不显效者）要及时组织院内外会诊或转往上级医疗机构救治。院内急会诊到位时间10分钟，急诊留观时间48小时。第十条：手术实行分级管理制度，原则上住院医生独立完成一类手术，可在上级医师的指导下完

4、成二类手术，主治医师独立完成二类手术，可在上级医师的指导下完成三类手术。除门诊小手术外的手术病人手术前必须组织会诊（会诊人员至少要包括参加手术的所有医生、护理和麻醉医生），手术中发现与术前诊断不符或其他异常情况应立即再告之实行再签字制度。切除的标本要及时送检（拒检者除外，但要签字为据），无条件送检的要用95%酒精浸泡保留72小时。第十一条：抗菌药物要严格按照抗菌药物临床应用指导原则和安徽省实施（抗菌药物临床应用指导原则）管理办法（试行）的规定使用，提倡单独使用，慎用二联抗生素；严格掌握激素使用指征，不得滥用激素；在临床用药时，能口服给药的不肌肉注射给药，能肌肉注射给药的不静脉给药。第十二条：医

5、师在临床工作中须按病历书写规范的要求及时、规范地书写各种记录。对住院病人要坚持二级查房制度（无上级医师的可由业务院长或医疗组长组织开展二级查房）并详细地书写二级查房住院病程记录，病人出院后，病历应于一周内评审并整理归档，归档病历要有专人保管。第十三条：死亡病历讨论要在患者死亡一周内（尸体解剖除外）由业务院长或医疗组长组织召开，若不能达到讨论效果时可申请上级医院相关医疗业务人员参与讨论，并及时、规范地书写详细的死亡病历讨论记录。第十四条：门诊登记书写要详细，字迹要清楚，项目填写要齐全（对于传染病人或疑似传染病人要按照疫情管理的要求填写详细的现居住地地址，对于14岁以内的儿童要记录家长或监护人的姓

6、名）。第十五条：医师处方要严格遵照处方管理办法（试行）的各项规定，分色使用，门诊、住院分开，项目填写完整，每张处方药物不超过5种（中药饮片除外），西药、中成药、中药饮片要分别开具处方，药品名称、规格、剂量、用法、用量要准确规范，签全名。医师处方和药剂人员调剂处方均应当遵循安全、有效、经济的原则。药剂人员在调剂处方时必须按要求做到“四查十对” （查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），对于处方用药的适宜性要进行审核，认为存在用药安全问题时应立即告知处方医师，请其签字确认或重新开具处方后方可调剂，完成处方调剂后应当

7、在处方上签全名。第十六条：医师在诊疗活动中要根据诊疗常规合理检查，为诊断和鉴别诊断提供必要的依据。除常规检查、健康体检外100元以上的检查项目阳性率不得低于50%。第十七条：护士在执业中应当正确及时执行医嘱，严格按照“分级护理”的要求对病人进行护理，在操作中要严格执行“三查八对两注意”（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对用法、对时间、对有效期；两注意：注意用药后的疗效、注意药物不良反应）制度，认真查看药品的澄明度、配伍禁忌，做到准确无误，严防差错。遇到紧急情况应立即通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。第十八条：护士

8、在执业时要严格按病历书写规范的要求及时、真实地做好各项护理记录，规范文书的书写。第十九条：严格执行输血管理规定，掌握输血指征，做好安全输血工作。在输血前必须有两人核对并签名方可执行。第二十条： 严格遵守消毒管理办法，按要求做好消毒管理工作。按规定做好医疗废弃物的终末无害化处理和登记。按规定做好各种消毒监测，控制院内感染现象发生。第二十一条：护士对科内保管的备用药品，用后要及时补充，过期要及时更换；对科内保管的器械要定期检查、维护。第二十二条：护士在执业时发现不规范用药和超常规剂量用药有责任提示处方医生，经处方医生再次签字认可或更正后方能执行。发现有用药安全问题的应停止医嘱执行，并报告处方医生，

9、经处方医生再次签字认可或更正后方能执行。第二十三条：急救药品、器械、设备的管理要严格执行定数量品种、定放置地点、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查维护的“五定制度”。确保抢救设备设施齐备、完好，急救物品完好率要达到100%。第二十四条：医技科室的医务人员须及时、规范地提供准确的辅助检查报告并做好各种登、统记工作。要定期做好检查器械的保洁维护，保持仪器正常运转的灵敏度。第二十五条： 严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定；严禁非医学需要的选择性别的人工终止妊娠。第二十六条：放射科医务人员在拍片时要严格执行 “四对”（对姓名，对性别，对片名，对部位），常规检查项目自检查开始到出

10、具检查结果时间1小时；检验科室医务人员在工作中要认真执行“三对”（对姓名，对项目，对编号），严格执行消毒要求，采血做到一人一针、一筒、一带、一纸，常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟。第二十七条：手术室要严格无菌操作，未经手术室护士同意，任何人不得随意进出手术室。要做好手术室消毒、灭菌管理工作，保持24小时应急状态，急诊手术随到随做，择期手术尽快做。第二十八条：院内感染控制重点科室（如手术室、妇产室、化验室、治疗室等）要严格按感染控制的要求开展各项工作。第二十九条：要严格执行中华人民共和国药品管理法，严把药品质量关，购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，不符合规定要求的，不得购

11、进和使用，对入库药品要采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。要按规定做好药品不良反应监测报告工作。对毒、麻、精神药品及终止妊娠等特殊药品，要严格按国家有关规定管理和使用。第三十条：医疗质量管理实行“一把手”负总责，分管领导负责抓，科、组负责人具体抓的分级负责制。各单位要成立以院长为组长、业务院长为副组长的院内质量控制组织，定期对院内医疗质量进行阶段评估，并就评估中发现的问题进行质量改进。在评估活动中，要有完整的评估方案、改进计划和有针对性的整改措施。第三十一条：医院对经协商自行解决或经法院调解或判决的医疗事故争议以及经医疗事故鉴定委员会鉴定的医疗事故要依法在规定的时限内上

12、报县卫生局。第三十二条：对发生医疗事故的个人，将依据医疗事故处理条例的有关规定，按照具体情况作如下处理：（一）对发生三级医疗事故的，对该分管领导进行通报批评，并扣发一个月奖金。直接责任人延迟2年申报晋升专业技术职务，当年不得参加评优评先。（二）对发生二级医疗事故的，对该主要领导、分管领导进行通报批评，并扣发二个月奖金。对直接责任人调离工作岗位，技术职务低聘一级1年，延迟2年申报晋升专业技术职务，1年内不得参加评优评先。(三)对发生一级医疗事故的，对该主要领导、分管领导进行通报批评，并扣发三个月奖金，1年内不得参加评优评先。对直接责任人，解除专业技术职务，并视具体情况给予待岗36个月的处理，待岗期间按照国家有关规定发给基本生活费。构成犯罪的，移交司法机关