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文档简介

1、施放气球资质年检申请表申请单位：（盖章）法定代表人： 填表人：联系电话：电子邮箱：填表日期：年月日、申请单位基本情况企业名称企业注册地址联系电话邮政编码营业执照注册号成立时间企业注册资本是否变更是原注册资本万元现注册资本万元否口注册资本万元企业法定代表人 是否变更是口变更前法人身份证号码变更后法人身份证号码否口法定代表人身份证号码资质类别 发证时间 编号资质类别发证时间资质证书编号乙级丙级O2013 年 经营总额万元经营范围 是否变更是原经营范围现经营范围否口经营范围、办公场所及仪器设备变化情况办公场所包括库房等>Z址占呼仓址Z址仓址仪器设备号 型量 数号 型数量 加少 增减加少 增减

2、加少 增减增加减少增加减少匚1三、专业技术人员变化情况总人数高级技术职称人数中级技术职称人数业 技 术 人 员 基 本 情 况现有专业技术人员序 号姓名性 别出生年月学历及专业职称聘任 时间从事施放 气球工作 时间工作岗位施放气球 资格证编号专业技术人员变动情况序 号姓名性 别出生年月学历及专业职 称聘任 时间从事防雷 工作时间工 作 岗 位防雷工 程资格 证编号变动情况增 减 增匚| 减匚|增 减匚|注：以上人员应为本企业职工，本表不够可续页。四、法律法规、技术标准执行情况自查表企业在从事施放气球活动过程中是否存在以下行为：（一）伪造、涂改、出租、出借、挂靠、转让施放气球资质证书的；是否（二）向监督检查机构隐瞒有关情况、提供虚假材料或者拒绝提供反 映其活动情况的真实材料的；是否（三）超出资质等级承接施放气球业务的；是否匚1（四）未经备案承接施放气球业务的；是否（五）严重违反施放气球操作规范的；是否（六）发生过施放气球重大安全责任事故的；是否（七）瞒报施放气球事故

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