某新农合与城居医保工作计划总结1_11月

1、赫章县 2010 年新农合及城居医保 工作总结 今年来，在党委、政府的正确领导及卫生行政部门的指导下，我县新 型农村合作医疗（以下简称新农合）及城居基本医疗保险（以下简称城居 医保）工作始终坚持“保安全、保民生”的运行机制，确保新农合及城居 医保资金安全运行， 全力防止新农合及城居医保资金崩盘， 把降低住院率、 小病大治、滥用检查、分摊、制假造假住院病历等现象作为工作目标，严 厉打击乱收费，收高费等违规行为。现将今年我县新农合及城居医保工作 运行情况作如下总结：一、基本情况2010 年我县农业人口数为 675317 人，实际参合人数为 577511 人（筹 集个人参合金 11550220元），

2、比去年增加 9746 人，净参合率为 86%，剔除 举家外出的 74994 人，参合率达 96.2%。非从业城镇居民人口数为 266229 人，实际参保人数为 17660人（含低保 11144 人），比去年增加 6420 人， 加上其参加新农合的人数 5584 人，参保率达 88.62%，筹集个人参保金 436080 元。二、资金到位情况（一）新农合各级到位资金共计 7652.23 万元，其中中央到位资金 3465.00 万元， 省级到位资金 2714.30 万元，地级 144.66 万元，县级 173.25 万元，参合 农民自筹资金 1155.02 万元。除地级还有 432.85 万元资金未

3、到位外， 其余 资金已全部到位。（二）城居医保 参保居民自筹资金 43.61 万元，其他各级匹配资金未到位，匹配标准没有相关文件。三、新农合及城居资金使用情况（一） 2010 年新农合资金支出情况 截止到 2010 年 10 月 31 日，我县新农合共计补偿 1181827 人次， 产生总费用 10781.87 万元，补偿报销 6184.61 万元资金使用率为 76.49%。住院：补偿 79727 人次，产生总费用 7030.48 万元，补偿报销 4235.32 万元。门诊：补偿 1102100 人次，产生总费用 3751.40 万元，补偿报销 1949.26 万元。家庭账户形式：补偿 970

4、3 人次， 产生总费用 35.84 元，补偿报销 35.84 万元。定额补助：补偿 20 人次，产生总费用 4.41 万元，补偿报销 1.40 万元。其中： 2010 年划拨支付 2009 年剩余应补偿报销金额 2029.60 万 元（住院 1075.6 万元，门诊 919.12 万元，家庭账户门诊 34.88 万元）， 补偿 437701 人（住院 23664 人次，门诊 404557 人次，家庭账户门诊 9480 人次）新农合资金核减情况： 2010 年 1 10 月，根据划拨汇总情况共 计核减医疗机构违规操作报销补偿金额 166.93 万元。（二） 2010 年城居医保资金运行情况截止到

5、 2010 年 11 月 30日，我县城居医保共计补偿 2458 人次，产生 总费用 186.45 万元，审定后支付报销补偿 84.4 万元。其中：1、划拨 2010 年各定点医疗机构产生的补偿情况住院：划拨补偿受益 357 人次，产生总费用 31.95 万元，支付报销补 偿金额 16.13 万元。门诊：划拨补偿受益 1783 人次，产生总费用 7.97 万元，支付报销补 偿金额 3.02 万元。2、城居零散（外出就医）报销补偿情况补偿受益人数 247 人次， 产生总费用 143.44 万元，报销补偿 63.34 万 元。3、城居 2010 年划拨支付 2009 年报销补偿情况补偿 71 人次

6、，产生总费用 3.09 万元，划拨补偿报销 1.91 万元，（门 诊 1 人，住院 70 人）。四、主要做法（一）成立组织，加强领导 为加强对新型农村合作医疗工作的领导，县、乡（镇）分别成立了新 农合管理组织，将工作细化、量化，责任层层分解，实行目标管理。做到 了组织到位、落实到位、奖惩到位、宣传到位，新型农村合作医疗工作取 得了显著成效。（二）强化定点医疗机构监管，严肃处理违规行为1、建立有效的监管机制制定下发了 2010 年新新型农村合作医疗暨城镇居民基本医疗保险督 查方案、赫章县新型农村合作医疗、城居医疗保险报账审核管理办法 、 关于新型农村合作医疗专项检查情况通报 、关于开展对全县新型

7、农村 作作医疗工作进行清理整顿的通知等规范性文件。2、加强监管力度，杜绝弄虚作假，防止新农合新农合资流失 在上级领导及相关部门的重视和支持下，根据我县实际情况，我中心 制定下发了 2010 年新型农村合作医疗暨城镇居民基本医疗保险督查方案 的通知。今年来我们采取现场督导、 明查暗访和进村入户走访老百姓和参 保居民的方式防止新农合及城居医保资金的流失，有效保证了参合（保） 人员的切身利益，从根本上减少了医疗机构弄虚作假的行为。在此期间走 访了参合农民和参保居民 400余户，不定期督导 50 余家乡镇级以上定点医 疗机构 100 余次，村卫生室 100余所 200 多次，对违规违纪医疗机构按新 农

8、合相关规定严格核减不合理的报销金额。2010 年 4 5 月根据我县存在的问题，对乡镇级以上定点医疗 机构进行了全面检查，并作出处理：一是针对全县定点医疗机构存在 的问题开展自查自纠整治工作； 二是清理整顿定点医疗机构 33 家，有 效制止了定点医疗机构小病大治、弄虚作假、滥用检查、财务管理混 理等违规违纪现象；三是取消管理不规范的乡镇卫生院延伸机构构的 新农合住院报销资格；四是对违规较为严重的定点医疗机构暂停新农 合补偿服务，并限期整改。2010年 7 月 13日 21日，由卫生和食品药品监督管理局统一安 排组织下属各单位领导带队， 对乡镇级以上 46 家新农合及城居医保定 点医疗机构进行全

9、面督导检查，发现如下问题：一是部分医疗机医疗 文书不规范，存在制假、造假、小病大治、放宽入指征的现象；二是 医疗机构档案未按规定及时归档管理，部分医疗机构无专门的新农合 及城居医保档案管理室；三是报销补偿公示透明度不高，未及时进行 公示。（三）“五查三对”，加强业务审核监管。 中心审核员在审核报销资料时，按照“五查三对”进行操作：一查病 人，核实参合身份；二查病情，核实是否属于补偿范围；三查病历，核实 医嘱的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项 目的合理性；一对病历医嘱和处方；二对病程记录与检查单；三对处方、 医嘱、病程记录、检查单与费用清单，核实是否一致。（四）“三管齐

10、下”，加大监管力度（1）网络实时监管 由中心审核人员进行网络实时监管， 针对患者出入院诊断， 查看用药、 检查、治疗的合理性，查看费用明细中的规定单价与实际单价是否一致， 找出存疑对象，作为重点现场监管对象。（2）现场监管 我中心按照五查三对的方法，对定点医疗机构进行现场监管。在监管 过程中，严格执行监管程序，作好记录，对存在的问题，有针对性地提出 整改意见， 并由医疗构主要负责人签字， 作为核减报销金额和处理的依据。（3）重点监管 我中心对存疑病历和报销金额波动大的定点医疗机构实施重点监管， 深入农户家中进行走访，并对定点医疗机构的相关新农合制度的落实、报 销程序、医疗服务质量、服务态度以及

11、处方、医嘱、检查单、病程记录、 费用清单等 “五一致”情况进行现场监管。（五）理论与实践相结合，充实力量 为提高乡镇合管办人员的工作业务水平， 创建一支 “管必知、 管先知、 管必严”及监管力度强的工作队伍，深入开展对医疗机构的监管工作，有 效防止违规违纪行为，使我县新型农村合作医疗及城镇居民基本医疗保险 健康持续发展，为参合患者提供方便、快捷的医疗服务就医服务平台，保 证新农合、城镇居民基本医疗基金运行安全。 7 月 5日，组织乡镇合管员 学习了新农合相关政策，明确了合管办人员的工作职责。 9 月 15 日已正式 开始新一轮的“跟班代培”业务培训，让乡镇合管员理论与实践相结合。（六）强化服务

12、理念，一切方便群众 一是加大宣传力度。采取多种形式，让农民更多的了解新农合政策， 促进农民自愿参合。二是充分发挥基层组织的作用。以乡镇为单位积极做 好筹资服务工作。三是切实转变服务态度。县合管中心、乡镇合管办以及 定点医疗机构工作人员对询问合作医疗问题的群众实行首问负责制，积极 帮助解决实际问题，深受群众好评。五、“以卡代证”工作自 3 月份开展“以卡代证“工作以来，在县委政府的领导和关心 下，我中心本着惠民利民的理念，积极为老百姓办实事。我们首先用 六曲河镇为试点，在试点工作期间，虽然存在很多问题，但经过我们 和县农行的努力及县委、政府的关心，六曲河试点工作 7 月份结束。 已安装移动 PO

13、SE5 台，读卡器 8 台，有线 POSE9 台，试点非常成功， 9 月份以来“以卡代证”工作已全县铺开，农发卡 24.6 万张，数据核 对已接近尾声，为让“以卡代证”工作如期完成，确保2011 年 1 月 1日起全县实行“一卡通” 。现将存在问题作如下说明：1、大部份乡镇卫生院无开户许可证，农村信用合作社不予办理、 推辞或办理不及时，致使无法到农行开设专户。2、辅处乡卫生院组织机构代码脱审多年； 双坪乡无院长任职文件、 无组织机构代码证、无法人；妈姑社区卫生服务中心主任变更，相关 手续正在办理中。六、存在的问题在总结成绩的是同时，我们也清醒地认识到当前新农合工作运行中还 存在一些困难和问题：

14、 一是宣传工作还没有真正达到家喻户晓， 人人皆知， 对新农合补助有关政策了解不够，还有部分农民没有参加合作医疗；二是个别定点医疗机构服务不规范，有过度服务、超目录用药、小病大治、弄虚作假等现象，加重了参合农民的经济负担；三是个别乡镇对参合对象把 关不严，出现不符合条件的人员参加新农合；四是监管、稽查工作还需要 进一步加强；五是票据管理和档案录入存在一定的问题；六是合管办形同 虚设，未能发挥其相应职能。 这些问题需要我们在今后的工作中高度重视， 并不断改进、完善、提高。七、下步工作打算（一）加大宣传力度及公示力度， 做好新农合及城居医保筹资工作。 1、充分利用电视、黑板报、宣传栏、宣传材料等多种

15、形式，重点宣传 我县新型农村合作医疗及城镇居民基本医疗保险的缴费标准、报销范围、 补偿方案、补偿标准、补偿兑现方式、补偿报销程序等内容，宣传新农合 及城居医保给参合（保）人员带来的好处，宣传参合农民及参保居民受益 的典型事例，切实消除老百姓心中的疑虑和担心，真正调动老百姓的参合 （保）积极性。2、各乡镇、村、社区利用墙体标语或宣传横幅，用于新农合及城居医 保制度、政策的宣传，利于参合（保）人员及时了解新农合及城居医保政 策、制度变更情况。3、加大新农合制度在乡镇、村、社区的公示宣传力度，设置新农合宣 传公示栏，用于每月本乡镇参合农民门诊、住院补偿情况的公示，同时也 便于参合农民发挥社会监督作用

16、。另外认真督促各乡镇卫生院建立专门的 城镇居民就医补偿公示栏，并及时公示就医补偿情况。4、广泛深入宣传新农合及城居医保政策， 认真执行好新型农村合作医 疗及城镇居民基本医疗保险各项规定及相关制度，提高农民的参合（保） 积极性，确保参合（保）率不低于今年。5、坚持实事求的原则，在组织老百姓参合（保）过程中，坚决杜绝弄 虚作假，虚报参合（保）人数等违反国家政策规定的现象发生。（一）进一步强化监管措施，加大对各定点医疗机构住院费用和不 合理报销费用的控制。（二）进一步加强乡合管办工作人员和定点医疗机构的业务培训。 通过举办培训会，进一步提高经办人员业务素质、政策水平和岗位技能， 进而提高新农合及城居医保服务水平，更好的服务于民。（三）做好“跟班代培”工作，真正让乡合管员在实践中学习，在学 习中总结，创建一支“管必知、管先知、管必严”的工作队伍，结束对各 定点医疗机构监管不到位的历史。（四）全力以赴、 多方配合做好 “以卡代证工作” ，完成以卡代证工作。（五）用好各乡镇合管办人员，加强对所