咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛

1、呼吸系统常见症状呼吸系统常见症状和问诊和问诊呼吸系统常见症状呼吸系统常见症状l 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰l 咯血咯血l 呼吸困难呼吸困难Cough and Expectoration 咳嗽咳嗽(cough) 是人体保护性反射动作。通是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。去保护性意义，成为临床病征。 呼吸道内分泌物或异物等呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的

2、感觉纤维通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维 喉下神经、膈神经、喉下神经、膈神经、 脊神经脊神经咽喉、咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物咳嗽，将呼吸道内分泌物或异物排出。或异物排出。1.1.：炎症，异物，刺激性气体，肿瘤，出血等炎症，异物，刺激性气体，肿瘤，出血等刺激鼻咽喉、气管、支气管粘膜、肺刺激鼻咽喉、气管、支气管粘膜、肺咳嗽反射。咳嗽反射。2.2.胸膜疾病胸膜疾病：胸膜炎症、肿瘤、外伤、气胸：胸膜炎症、肿瘤、外伤、气胸咳嗽咳嗽3.3.心脏疾病心脏疾病：心功能不全：心功能不全肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺泡内或支肺泡内或支气管内浆液或浆液

3、血性渗出刺激气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽咳嗽4.4.中枢性因素中枢性因素：冲动从大脑皮层发出：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽引起咳嗽5.5.其他：其他：胃食管返流，药物（胃食管返流，药物（ACEIACEI）引起咳嗽）引起咳嗽咳痰咳痰(expectoration)：借助咳嗽动作将呼吸道内的借助咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。病理性分泌物排出口腔外的现象。 1. 咳嗽的性质咳嗽的性质 2.2.咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律 3.3. 咳嗽的性质咳嗽的性质： （1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可

4、见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。 （2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律：（1 1）发作性咳嗽发作性咳嗽：( (刺激性气体、异物或上呼吸道急性刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症、炎症、百日咳、肿瘤、结核、咳嗽变异性哮喘百日咳、肿瘤、结核、咳嗽变异性哮喘等）等）（2 2）慢性咳嗽）慢性咳嗽：慢支炎、支扩、结核、肺脓肿等：慢支炎、支扩、结核、肺脓肿等（3

5、3）夜间咳嗽（与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增）夜间咳嗽（与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关）：慢性心衰、肺结核等高有关）：慢性心衰、肺结核等（4 4）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿 等等 ：（1 1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症、喉结核或肿瘤等）咳嗽声音嘶哑：声带炎症、喉结核或肿瘤等（2 2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3 3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4 4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等）咳嗽声音微弱：极度衰竭

6、或声带麻痹等： 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性铁锈色痰铁锈色痰 - - 肺炎球菌肺炎球菌 黄黄/ /翠绿色痰翠绿色痰-铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌脓痰有恶臭脓痰有恶臭- - 厌氧菌厌氧菌 灰绿灰绿/ /红砖色痰红砖色痰-克雷伯杆菌克雷伯杆菌大量泡沫痰大量泡沫痰 - - 弥漫性肺泡癌弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰急性左心衰痰急性左心衰痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出白粘稠、牵拉成丝难以咳出 - - 白色念株菌感染白色念株菌感染大量脓痰大量脓痰 - - 支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等咳嗽咳痰伴发热（感染性

7、等）咳嗽咳痰伴发热（感染性等）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤、肺脓肿等）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤、肺脓肿等）咳嗽伴咯血（结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）咳嗽伴咯血（结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）咳嗽伴呼吸困难（阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸咳嗽伴呼吸困难（阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸腔积液等）腔积液等）咳嗽咳痰伴杵状指咳嗽咳痰伴杵状指（支扩、肺脓肿、肺癌等）支扩、肺脓肿、肺癌等）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、肿瘤、心性哮喘等）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、肿瘤、心性哮喘等）l发病年龄、起病情况（急缓）、可能诱

8、因、与季节的发病年龄、起病情况（急缓）、可能诱因、与季节的关系、体位的关系等。关系、体位的关系等。l咳嗽的性质、程度、音色、时间等咳嗽的性质、程度、音色、时间等l咳痰的颜色、性状、量、气味等咳痰的颜色、性状、量、气味等l伴随症状伴随症状咯咯 血血Hemoptysisl咯血（咯血（HemoptysisHemoptysis） 喉部以下各级支气管和肺实质的出血，经口喉部以下各级支气管和肺实质的出血，经口腔咳出。咯血是呼吸系统常见症状，可以是痰腔咳出。咯血是呼吸系统常见症状，可以是痰中带血、或大咯血，任何引起支气管肺部损伤中带血、或大咯血，任何引起支气管肺部损伤的疾病均可导致咯血。大咯血可因窒息或出血

9、的疾病均可导致咯血。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。性休克危及生命。1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 常见：结核、支扩、肺癌、肺炎、肺真菌病等常见：结核、支扩、肺癌、肺炎、肺真菌病等 少见：支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、少见：支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、 肺梗塞、肺吸虫肺梗塞、肺吸虫机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜、肺泡和毛细血管或自机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜、肺泡和毛细血管或自身免疫破坏肺泡毛细血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管身免疫破坏肺泡毛细血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。破裂所致。2.2.心血管疾病心血管疾病 常见为二尖瓣狭窄，还有原发性肺动

10、脉高压、房缺等常见为二尖瓣狭窄，还有原发性肺动脉高压、房缺等机制：肺淤血，肺动脉高压等原因导致肺泡壁或支气管毛细血管机制：肺淤血，肺动脉高压等原因导致肺泡壁或支气管毛细血管内膜破裂。内膜破裂。3.3.其他其他 血液病（血小板减少），急性传染病（钩端螺旋体病），血液病（血小板减少），急性传染病（钩端螺旋体病）， 风湿疾病（风湿疾病（GoodpastureGoodpastures syndromes syndrome）等）等l年龄年龄 ：青壮年：青壮年-肺结核、支扩、风心病肺结核、支扩、风心病 中老年吸烟中老年吸烟-肺癌肺癌l咯血量咯血量 ：小量小量100ml / 24h500ml/ 24h500

11、ml/ 24h大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。发热发热（感染性等）（感染性等）咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰( (结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）胸痛胸痛( (感染性炎症、肿瘤等）感染性炎症、肿瘤等）皮肤出血点皮肤出血点( (血液病血液病) ) 咯血咯血 呕血呕血病因病因 结核，支扩、肺炎、结核，支扩、肺炎、 溃疡、肝硬化、急性出血溃疡、肝硬化、急性出血 肺脓肿、肺癌、心脏病肺脓肿、肺癌

12、、心脏病 性胃炎等性胃炎等出血征兆出血征兆 喉部痒、咳嗽，胸闷喉部痒、咳嗽，胸闷 上腹不适、恶心呕吐上腹不适、恶心呕吐出血方式出血方式 咯出咯出 呕出呕出血色血色 鲜红鲜红 暗红，咖啡色暗红，咖啡色混有物混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液PH 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，柏油样便有，柏油样便痰性状痰性状 血痰持续数日血痰持续数日 无痰无痰l是否为咯血？是否为咯血？l表现：患者的年龄，病程，血量，颜色及性状表现：患者的年龄，病程，血量，颜色及性状l伴随情况伴随情况l何系统疾病导致的咯血？（呼吸，循环，血液何系统疾病导致的咯血？（呼吸，

13、循环，血液等系统的其他症状）等系统的其他症状） 呼吸困难呼吸困难(dyspnea)是指患者有感到是指患者有感到“空气不空气不足足”、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。节律、深度的异常。 1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病2.2.心脏疾病心脏疾病3.3.中毒中毒4.4.血液系统疾病血液系统疾病5.5.神经精神性疾病神经精神性疾病1.1.：肺疾病：炎症、淤血、水肿、广泛纤维化等肺疾病：炎症

14、、淤血、水肿、广泛纤维化等气道阻塞：炎性渗出、水肿、肿瘤、异物等致气道气道阻塞：炎性渗出、水肿、肿瘤、异物等致气道 狭窄或梗阻；支哮狭窄或梗阻；支哮胸廓活动障碍：畸形、气胸、大量胸腔积液等胸廓活动障碍：畸形、气胸、大量胸腔积液等膈肌活动受限：大量腹水、高度肠胀气、腹腔巨大肿瘤等膈肌活动受限：大量腹水、高度肠胀气、腹腔巨大肿瘤等神经或肌肉疾病：重症肌无力症、脊髓灰质炎后遗症等神经或肌肉疾病：重症肌无力症、脊髓灰质炎后遗症等1.1. 以上五种病因可致：以上五种病因可致： 肺泡通气量肺泡通气量PAO2PAO2、弥散与交换功能、弥散与交换功能PaO2 PaO2 2.2.：各种心脏病出现严重心功能不全（

15、心力衰各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭）竭） 、心包压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞、输液、心包压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞、输液量过多。量过多。 心肌收缩力心肌收缩力、心室负荷、心室负荷心功减退心功减退 心搏量心搏量 舒张末期压舒张末期压肺瘀血肺瘀血肺间质水肿与肺泡性肺水肺间质水肿与肺泡性肺水肿肿肺弥散、气体交换差肺弥散、气体交换差缺氧。缺氧。 3.3.理化因素或严重代谢障碍理化因素或严重代谢障碍 药物药物化学化学物质物质吗啡、镇静药吗啡、镇静药抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢一氧化碳一氧化碳碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白亚硝酸盐、苯胺亚硝酸盐、苯胺高铁血红蛋白高铁血红蛋白氰化物氰化物抑制细胞色素氧

16、化酶抑制细胞色素氧化酶刺激性气体、有机磷刺激性气体、有机磷严重过敏反应严重过敏反应毛毛细细血管漏出血管漏出、气道分泌、气道分泌非心源性肺水肿非心源性肺水肿HbHb氧合障碍氧合障碍代谢性酸中毒代谢性酸中毒各种急性感染各种急性感染 刺激兴奋呼吸中枢刺激兴奋呼吸中枢4.4.血液系统疾病血液系统疾病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症等：如重度贫血、高铁血红蛋白血症等血氧含量血氧含量 氧供氧供 呼吸中枢呼吸中枢 兴奋性兴奋性重者伴心脏病重者伴心脏病 心功能心功能/ /心衰心衰 5.5.神经精神性疾病神经精神性疾病：神经系疾病：颅脑疾病（出血、：神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）肿瘤等）颅内高压颅内高压 ；

17、精神疾病：癔病；精神疾病：癔病颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼 吸中吸中枢供血枢供血或受压刺激或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。呼吸慢而深和节律改变。精神因素（癔病）精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅频率快和呼吸表浅 1.1.吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：特点是特点是吸气费力吸气费力，显著困难，吸气，显著困难，吸气期延长。严重时出现期延长。严重时出现“三凹征三凹征”（three depression three depression signsign），即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，），即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，常伴

18、有干咳及常伴有干咳及吸气性喉鸣吸气性喉鸣。 见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻（可以是见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻（可以是 炎症、水肿、肿瘤、异物、外压等引起）。炎症、水肿、肿瘤、异物、外压等引起）。 提示：提示：大气道受阻。大气道受阻。 2.2.呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难: :特点是特点是呼气费力呼气费力，呼气期明显延长呼气期明显延长， 常伴有常伴有哮鸣音哮鸣音 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄（提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄（小气小气道受阻道受阻）。）。 临床见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢性阻塞临床见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢性阻塞 性肺气肿等性

19、肺气肿等3.3.混合性呼吸困难混合性呼吸困难: :特点是吸气和呼气均费力，呼吸频率特点是吸气和呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可增快、变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。有病理性呼吸音。 病因：肺部的广泛病变或胸腔病变压迫所致。病因：肺部的广泛病变或胸腔病变压迫所致。 临床见于：重症肺结核、大面积肺不张、肺栓塞、矽临床见于：重症肺结核、大面积肺不张、肺栓塞、矽肺、肺间质纤微化、大量胸腔积液等。肺、肺间质纤微化、大量胸腔积液等。（1）左心功能不全：因肺淤血与肺组织弹性减退。左心功能不全：因肺淤血与肺组织弹性减退。 其发生原理是反射性的。其发生原

20、理是反射性的。 I.I.肺泡内张力肺泡内张力，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经 反射性兴奋呼吸中枢。反射性兴奋呼吸中枢。 II.II.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少 III.III.肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换 . . 肺循环压力肺循环压力，刺激呼吸中枢，刺激呼吸中枢 （2 2）右心功能不全：体循环淤血）右心功能不全：体循环淤血 其机理是：其机理是： .右心房与上腔静脉压力右心房与上腔静脉压力，刺激压力感受器，刺激压力感受器， 反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢 .血含氧量血含

21、氧量，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢聚，刺激呼吸中枢 .并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限。动受限。（3 3）心源性呼吸困难的特点：）心源性呼吸困难的特点： 劳累时发生或加重劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧时加，休息时缓解或减轻；仰卧时加 重，坐位时减轻重，坐位时减轻( (端坐呼吸端坐呼吸 orthopnea)orthopnea)。 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难；因睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠；因睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠脉收缩；肺活量脉收缩；肺活量和下肢静脉回流增加和下肢静脉

22、回流增加肺淤血；小支气管收缩；肺淤血；小支气管收缩；呼吸中枢敏感性降低。呼吸中枢敏感性降低。（4 4）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、心源性哮喘心源性哮喘cardiac asthmacardiac asthma、夜间阵发性呼吸困难）、夜间阵发性呼吸困难） 突发性，带哮鸣音突发性，带哮鸣音高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/ /湿性罗湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸，恐惧，面色苍白，紫绀，音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗淋漓，奔马律等大汗淋漓，奔马律等 代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢深而长的呼深而长的呼吸吸酸中毒大呼吸（酸中毒大呼吸（KussmaulKussmaul呼吸呼吸) ) 急性感染时，机体代谢急性感染时，机体代谢，血液温度，血液温度及血中毒及血中毒性代谢