三级医院评审临床科室台账

1、三级医院评审临床科室台账要求黑色：未开始 蓝色：进行中 红色：已完成 绿色：其他据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面：1.医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程 )。3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。医疗制度十三项医

2、疗核心制度（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度医嘱管理制度医疗器械安全控制与风险管理制度和流程特殊药品存放、标示及储存管理制度非计划再次手术管理制度手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程主动报告医疗不良事件制度及流程岗位职责科室制定有完善的岗位职责并人人掌握诊疗常规和操作规程科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度三级培训

3、考核制度、转院转科制度、随访制度等要求：制定、完善、熟悉、规范执行医疗台账交接班记录本危重、死亡、疑难病例讨论本业务学习记录纠纷差错记录本业务学习及培训内容 对象和要求1、诊疗常规、操作规程 1、全体医务人员，2次/年2、心肺复苏技术培训资料 2、全体医务人员，1次/年3、规章制度、岗位职责培训 3、全体医务人员，1次/年4、三基培训 4、全体医务人员，1次/年需有考核记录5、岗前培训（包括医疗核心制度、 5、新职工，新进人员上岗前文件书写、人文交流等）6、业务学习台账 6、全体医务人员，1月/次科室质控1、科室质控组织科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，

4、科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。2、科室质控计划在科主任的领导下，制定科室质量控制年度计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等3、科室质控活动 科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。临床路径管理1.成立组织成立临床路径实施小组2.建立制度根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办法3.组织培训在全科内培

5、训临床路径的管理制度和实施办法4.实施及质量分析科室有临床路径的实施病历，包括变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等。科室定期对临床路径实施情况进行评估，对不足之处分析改进等。单病种管理5个科室6个单病种均制定有单病种诊疗规范，并按照规范实施管理。骨科髋膝关节置换术 心内科急性心肌梗死及心力衰竭单病种 呼吸科成人肺炎神经内科脑梗死心胸外科冠状动脉旁路移植术手术医师能力评价与再授权1、按照再授权机制定期对手术医师手术能力进行考核，根据考核结果重新授权。2、制定本科室手术医师分级准入指标，考核方法，考核记录，并公示。3、制定本科室手术分级管理制度和医师授权名单。4、手术科室建立医师手术能力定期评价与再授权机制。其它台账严格执行